基于階段變化的極早產兒母親直接哺乳的真實體驗

全惠云,翁 莉,李克華,劉 爭,洪 玲,趙茜茜

南京醫科大學附屬婦產醫院(南京市婦幼保健院),江蘇210004

我國早產兒的發生率為5%～10%,病死率為10%～20%,胎齡愈小、出生體質量愈低,其病死率愈高[1]。極早產兒是指胎齡28周～<32周出生的早產兒[2],存活率的不斷提高使其生存質量和健康狀況成為重點關注的醫學和社會問題。國內外研究證實,母乳對極早產兒在免疫防御、胃腸道發育、神經發育、減少壞死性小腸結腸炎、降低極早產兒視網膜病變及慢性肺部疾病等方面具有顯著優勢,母乳喂養已成為降低極早產兒病死率及并發癥發生率的一項重要干預手段[3-4]。隨著對早產兒母乳喂養的不斷探索,發現極早產兒在母親乳房上直接哺乳的很多益處。Lucas Ruth等[5]的回顧性研究分析發現，奶瓶喂養相比與早產兒在接受乳房直接喂養的過程中,其生理狀態更能保持穩定；Lau等[6]研究得出極早產兒直接哺乳或者在排空的乳房上吸吮對于提高經口喂養的能力是有幫助的；而在院期間為極早產兒提供多次的直接哺乳會對出院后持續母乳喂養時間方面發揮著重要的作用[7]。我院開設的早產兒家庭化陪護病房為極早產兒母乳喂養的開展提供了有利條件,促進了直接哺乳的實施。通過本研究的前期調研結果,將極早產兒直接哺乳分為準備期、接觸期、調整期、維持期4個階段。本研究旨在了解極早產兒母親直接哺乳不同階段的體驗,為進一步完善極早產兒母乳喂養支持方案提供依據,以促進極早產兒出院后的持續母乳喂養。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用目的性抽樣法,選取2019年4月—8月我院16名極早產兒家庭化陪護病房直接哺乳的母親進行訪談。訪談數以信息樣本量的飽和原則確定。研究對象納入標準:①出生胎齡≥28周但<32周極早產兒的母親；②無直接哺乳禁忌證；③母親均具有一定文化水平,能進行有效的溝通。排除標準:①極早產兒器官系統發育畸形(如唇腭裂等)的母親；②遺傳代謝病患兒的母親；③患兒母親存在身體條件不允許或無乳汁分泌,無法進行直接哺乳；④母親精神異常者。母嬰基本資料見表1。

表1 母嬰基本資料 (n=16)

1.2 倫理原則

倫理問題經本院倫理委員會審查批準(許可編號:YL-017),并獲得本院科教科、護理部、兒科負責人的許可,訪談前向患兒母親詳細介紹本研究的目的、方法及保密性原則,告知其錄音的必要性以及有權隨時退出本項研究,并承諾研究的所得資料及結果分析均采用匿名形式,簽署知情同意后開始訪談。

1.3 研究方法

1.3.1 資料收集

本研究采用質性研究中的現象學研究法,制定半結構式訪談大綱,對受訪者進行深入訪談。訪談時間一般為15～20 min。訪談內容由一系列開放式問題組成,訪談時注意受訪者的表情、動作等非語言行為,適時引導訪談對象充分表達自己的想法。訪談提綱:您之前對直接哺乳有過哪些了解?通過哪些途徑或渠道獲得這方面信息？能談談您初次直接哺乳的感受嗎？您在直接哺乳實際操作時遇到了哪些問題？都是如何解決的？經過多次體驗后您對直接哺乳有哪些新看法。

1.3.2 資料分析

采用Colaizzi現象學資料七步分析法[8],訪談結束后及時將錄音轉為文本資料,對訪談內容進行分析,逐字逐句閱讀訪談資料、匯集信息,辨別相似信息,對于反復出現的觀點等進行編碼,并將編碼后的觀點進行匯總,同時結合現場記錄的非語言行為,逐漸形成概念與主題,必要時可返回受訪極早產兒母親處求證。

2 結果

2.1 主題1:準備期，信息獲取及認知不足

2.1.1 直接哺乳信息獲取較為局限,缺乏專業性

訪談中了解到極早產兒母親在產前及產后母嬰分室期間直接哺乳信息獲取主要通過網絡媒體、親朋好友、產檢時的指導等,多數母親均表示獲得的信息較片面,對部分信息的正確性存在質疑,且直接哺乳的信息均為足月兒的相關指導,對極早產兒的喂養和照護信息缺乏。案例4:“我在網上看到較多關于直接哺乳的好處,關于早產兒具體怎么實施的資料太少了,講得也不詳細。”案例8:“之前產檢的時候護士倒是提到過一些直接哺乳的知識,建卡手冊上也有一點,但是內容不多,也不是針對早產兒的。”

2.1.2 獲取信息的主動性不足

極早產兒母親在孕期及產后的關注點主要在胎兒發育及患兒病情上,對于直接哺乳關注的主動性不足。案例5:“我還在懷孕的時候可能更多了解的都是寶寶在我宮內生長發育得好不好,沒特別關注喂養方面。”案例8:“寶寶生下來早產,我一直都很擔心他的病情,覺也睡不好,沒有那個精力再去學習這些。”

2.1.3 認知誤區

訪談中4名母親質疑早產兒直接哺乳的可能性,3名母親則認為早產兒母嬰同室后就可進行直接哺乳,無須其他干預措施；多名母親在接觸直接哺乳前對早產兒直接哺乳的益處沒有認知,懷疑直接哺乳的可能性,擔憂直接哺乳不能滿足極早產兒的營養需求等。案例3:“我們家寶寶太小了,奶瓶喂養都很不容易,就沒想過她還能直接哺乳。”案例5:“在我看來直接哺乳就是個自然而然的過程,應該很順利的,實際卻那么困難。”案例12:“我一直擔心他耐力不足,吸吮力又小,如果直接哺乳的話,奶量攝入不足會不會影響發育。”

2.2 主題2:接觸期，極早產兒母親初次直接哺乳的復雜心理

2.2.1 激動、高興、渴望

通過深入訪談,極早產兒母親普遍渴望能進行直接哺乳,在成功進行初次直接哺乳后也表現出了激動、高興、驚喜等正性情緒。案例4:“之前我就一直想給她直接乳房喂養的,現在轉到家庭化病房來陪護終于能實施了,還蠻激動的。”案例13:“剛開始一直擔心他無法直接哺乳,畢竟孩子比較小,看他奶瓶喂養都挺費勁的,沒想到竟然還能順利在乳房上直接喂養,感覺挺高興的。”

2.2.2 擔憂、沮喪

負性情緒主要來自未成功直接哺乳的極早產兒媽媽。案例12:“我本來以為這是一個很自然的過程,自己也嘗試親自喂過她兩次,總不成功,我的方法估計不對,最后放棄了。”案例3:“我看別的早產寶寶直接哺乳得挺好的,我家孩子應該也沒有問題,哪知道她嘴也不張,一點不肯吸,挺著急的。”

2.2.3 矛盾心理

部分極早產兒母親提到希望醫護人員和家庭成員不要給予太多直接哺乳的心理壓力,同時也表示會正視和調節壓力。案例10:“我希望能順其自然,家人不要總圍著我轉,一直提親自母乳喂養,給我太大壓力,當然我自己也會適當調節。”案例6:“早產兒媽媽其實心理壓力很大的,你們也要考慮一下母親的感受,我也想給她直接哺乳,想給她最好的,但是直接哺乳真的也很累,有時候對我來說也是種負擔。”

2.3 主題3:調整期，直接哺乳實際操作時面臨的困難

2.3.1 知識儲備不足及技能缺乏

極早產兒出生后即母嬰分室,母親在陪護前也未得到過直接哺乳的專業指導,對于極早產兒是否有效吸吮、實際哺乳量的判斷、哺乳間隔時間、母乳強化劑如何添加、如何逐步增加患兒奶量以及怎么觀察患兒的喂養跡象等知識缺乏；對極早產兒生理特征如易疲勞和嗜睡、乳頭含接不佳等的不了解,包括有喂養經驗的母親在內,對于如何給極早產兒直接哺乳存在疑惑。案例6:“感覺寶寶不停要吃奶,也不知道吃進去多少,之前奶瓶喂養都是按時喂,現在都亂了,不知道應該多久喂1次。”案例16:“這段時間都在嘗試直接哺乳,強化劑也不知道怎么添加,我還想知道什么時候能給增加奶量。”案例1:“我們家大寶是足月的,親喂很順利,二寶早產,怎么都無法成功,太急人了。”

2.3.2 泌乳及乳房條件的限制導致喂養困難

直接哺乳的順利進行與母親的泌乳量及乳房條件密切相關,在訪談過程中,有5名母親因為相關因素造成對直接哺乳困難表示焦慮。案例2:“我的母乳比較少,直接哺乳估計寶寶喝不到多少奶。”案例7:“我乳頭比較短,嘗試親喂的時候就是銜接不上,她急得哇哇直哭,我也心疼,最終還是奶瓶喂養的。”

2.3.3 哺乳時出現嗆奶、青紫等異常情況的無措

案例8:“我的奶量多,流速有些快,寶寶來不及咽,嗆得臉都紫了,我都急哭了,不知道怎么辦。”案例11:“她正吃著奶,監護儀就開始報警,血氧飽和度直線往下掉,我都嚇壞了,都不敢直接給她喂了。”

2.4 主題4:維持期，認可直接哺乳的好處

2.4.1 有利于極早產兒生命體征的平穩

14名母親均發現直接哺乳時患兒生命體征相對平穩。案例3:“我家寶寶之前用奶瓶喂的時候血氧飽和度總是下降,直接乳房喂養明顯好了很多。”案例10:“她平時血氧飽和度還好,每次奶瓶喂養都要吸氧才行,我蠻擔心的,親喂雖然也會報警,但是能自己緩解,不用吸氧了。”

2.4.2 有助于提高極早產兒吸吮能力和協調性

訪談中11名母親發現直接哺乳有利于極早產兒呼吸、吸吮、吞咽的協調,提高極早產兒的吸吮能力。案例6:“之前都是奶瓶喂養,發現他會憋氣,喝著奶臉就紫了,現在直接哺乳知道停下來歇歇再吸。”案例11:“我感覺她自從乳房直接喂過以后,吸吮能力比以前強了,奶瓶喂養能完成的奶量也上來了,現在能吃二十幾毫升了。”

2.4.3 便捷、衛生

極早產兒母親認為直接哺乳更為方便、快捷,可省去奶瓶及鼻飼喂養的諸多煩瑣環節,減少過程中的污染,也能得到更好的休息。案例6:“我感覺直接哺乳省了好多事情,奶瓶喂養需要好多程序,容易會污染奶源。”案例10:“寶寶之前有過腸炎,我特別擔心奶具消毒不到位致腸道感染,能直接母乳喂養就好很多啦。”案例12:“我覺得最近試了親喂后,時間上更自由吧,能稍微休息一下。”

2.4.4 促進母嬰交流,增加母乳喂養和極早產兒照護自信心

案例5:“之前奶瓶喂養還有鼻飼喂養就覺得是一種機械性的動作,到點給他吃,缺乏一種情感交流,覺得很生硬,當我把他抱在懷里直接哺乳的時候就覺得彼此之間建立了一個橋梁,跟寶寶有更多情感的溝通,幸福感很高。”案例11:“親乳喂養的話,就是人性當中最基本的東西,把母嬰連接在一起了,我對照顧他更有信心了。”

3 討論

3.1 加強產前及母嬰分室期間直接哺乳的健康教育,提升母親直接哺乳的相關認知

本研究發現極早產兒母親在產前及產后母嬰分室期間直接哺乳信息獲取較為局限,缺乏專業性,在此期間母親關注的重點更多在母嬰病情的變化上,對極早產兒直接哺乳產生的影響并沒有具體認知,這也導致其獲取直接哺乳信息的主動性不足。目前國內直接哺乳的宣教大多集中在產后,對于產前直接哺乳的宣教關注度不足。產前的直接哺乳宣教指導也千篇一律,基本上都是針對足月兒,缺乏特異性；醫護人員在產前與孕婦探討母乳喂養的信息也明顯不足,這些都會對母乳喂養的效果造成影響。Skouteris等[9]在研究中指出大多數產前教育側重于講解母乳喂養的好處,這對提高母乳喂養率的效果并不顯著,我們更應該告訴母親專注如何做。美國婦產科學會建議產檢時要詢問曾經的母乳喂養史和個人經驗,并在孕前或孕早期進行體格檢查,評估乳房條件,使孕婦相信其乳房的條件適合進行直接哺乳,或者在存在乳房疾病的情況下探討進行直接哺乳的可能性,幫助病人解決有關喂養方面的困惑[10]。醫護人員應該向早產兒或其他特殊患兒母親提供前置性的宣教、支持和指導,在門診及保胎病房設置早產兒母乳喂養宣教的項目,幫助他們建立充足的泌乳。同時,需要不斷增加針對有早產高危傾向母親的宣教課程,尤其加強母親在產前及產后母嬰分室期間直接哺乳的知識儲備,積極鼓勵母乳喂養,強化極早產兒直接哺乳的好處,從而增強陪護極早產兒時直接哺乳的自信心,推動極早產兒母乳喂養平穩的展開。

3.2 關注母親直接哺乳的復雜心理變化,鼓勵母親參與共同決策,針對性解決直接哺乳實際困難

通過訪談探尋到母親直接哺乳時復雜的心理變化,這對極早產兒持續母乳喂養的結局有較大影響。母親需要得到真正的關心和支持,獲取表達她們自己的感覺和擔心的機會。了解并尊重母親的價值觀、偏好和表達的需求更有利于相互交流,作為專業人員,長期以來已形成的制度慣例和技術往往會要求母親被動接受和服從,這可能對她們的自信心以及主動參與的積極性造成負面影響[11-12]。自信并且愿意積極參與的母親實際上更容易達成自己的目標,讓母親說出自己在喂養過程中存在的憂慮和疑問,并且確認和尊重她們的需要,相較于對母親單向的灌輸更為重要[13]。我們需要傾聽以及建立母親們的自信,并將其置于整個決策的中心,給予其鼓勵而不是代替她們做決定[14]。

研究中發現母親對于患兒是否有效吸吮、實際哺乳量的判斷、哺乳間隔時間、母乳強化劑的添加、如何逐步增加患兒奶量、怎么觀察患兒的喂養跡象、如何增加泌乳量等哺乳知識和直接哺乳技巧的缺乏,以及母親和極早產兒個體存在的特殊情況如母親泌乳量少、乳頭形態異常、早產兒生命體征不穩定、吸吮反射難以引出,哺乳時出現嗆奶、青紫等突發情況的無措等,也增加了母親給極早產兒進行直接哺乳時的困難與心理上的不安。在提供咨詢和解決方案前,搜集足夠的信息和母親自己的需求尤為重要。同時,加強對母親和極早產兒的全面評估對早產兒直接哺乳的促進也不可或缺,LATCH量表[15]、嬰兒母乳喂養評估工具(Infant Breastfeeding Assessment Tool,IBFAT)、早產兒母乳喂養行為量表(Preterm Infant BF Behavior Scale,PIBBS)等臨床母乳喂養評估工具的使用被證實能客觀地評估母乳喂養的實施效果以及便于母乳喂養的臨床質量改進[16-17],在我院已被廣泛應用于早產兒直接哺乳的臨床評估。極早產兒母親及其家人是直接哺乳親歷者,他們希望接受有效協調且整合連貫的指導,醫務人員需要通過信息反饋,結合對母親及極早產兒各項指標的評估結果制訂個體化喂養方案,以問題為導向、解決喂養實際問題,同時不斷進行跟蹤反饋。

3.3 大力推行極早產兒家庭化病房直接哺乳,促進極早產兒持續母乳喂養的安全平穩過渡,提高家屬滿意度

本研究在家庭化病房實施極早產兒直接哺乳的好處如有利于極早產兒生命體征的平穩、提高極早產兒吸吮能力、促進母嬰交流、增加母乳喂養和極早產兒照護自信心等均被早產兒母親認可。家庭化陪護病房推行直接哺乳也能讓其他家庭成員參與到早產兒母乳喂養中來,他們在母乳喂養中也發揮著重要作用,如支持、參與喂養決策及輔助母乳喂養過程等。加強對家庭成員尤其是對父親直接哺乳知識的普及,增加其認可度,提供針對性的、持續性的信息支持,消除母乳喂養的誤區,可提高母乳喂養率和喂養持續時間[18-19]。這進一步證實了大力推行極早產兒家庭化病房直接哺乳的必要性,同時也能增加極早產兒母親及其家庭成員的滿意度。

4 小結

本研究通過探究極早產兒母親直接哺乳不同階段的真實體驗,提示醫務人員加強產前及母嬰分室期間直接哺乳的健康教育，針對性解決極早產兒母親直接哺乳實際困難的迫切性,同時需要進一步推行極早產兒家庭化病房直接哺乳,以促進極早產兒出院后持續母乳喂養。