骨科病人皮膚損傷風(fēng)險評估表的設(shè)計及預(yù)測性研究

詹國鋒，薛水蘭，黃偉斌，翁劍花

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū),福建351100

皮膚損傷是指院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)源性皮膚損傷,是在臨床診療服務(wù)過程中因操作不當(dāng)或儀器故障所造成與原發(fā)病無關(guān)的皮膚損傷[1],臨床護理服務(wù)過程中骨科收治的病人多數(shù)因高能量創(chuàng)傷所致[2],病種繁多,病情復(fù)雜,病人因肢體制動、支具石膏固定、手術(shù)治療、保守治療過程中牽引原因和長期臥床治療等原因造成生活自理能力差,骨科病區(qū)發(fā)生皮膚損傷常見類型有壓力性損傷、器械相關(guān)性壓力性損傷[3]、失禁性皮炎[4]以及皮膚撕裂傷[5],住院病人發(fā)生皮膚損傷常屬于護理不良事件[6],做好預(yù)防皮膚損傷首先要對皮膚風(fēng)險進行評估和識別,因此，在前期課題研究中,通過德爾菲專家咨詢和層次分析法,構(gòu)建骨科病人皮膚損傷風(fēng)險評估表,通過對我院2019年7月—2019年12月325例骨科住院病人皮膚風(fēng)險因素進行評估,臨床應(yīng)用效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2019年12月在我院骨科中心住院治療325例病人,其中男151例,女174例,年齡33～88(55.0±8.5)歲,其中髖部骨折77例,下肢骨折65例,上肢骨折77例,其他部位骨折59例及擇期手術(shù)47例。

1.2 研究工具

通過成立課題小組,查閱和回顧相關(guān)文獻,采用德爾菲專家咨詢法和層次分析法,經(jīng)過兩輪19名專家函詢,確定量表條目內(nèi)容和權(quán)重分值,最終構(gòu)建骨科皮膚損傷風(fēng)險評估表(詳見表1)。

表1 骨科壓力性損傷風(fēng)險評估表

1.3 研究方法

組織全科護理人員針對骨科病人皮膚損傷風(fēng)險評估表評估方法進行專業(yè)培訓(xùn),尤其是針對評估表的評估方法和入選評估對象的等相關(guān)內(nèi)容,要求每名護士都能掌握評估方法,強調(diào)單病人入院時和調(diào)整護理等級時間點均要做好評估表分值記錄,由專管護士負責(zé)收集數(shù)據(jù),根據(jù)分級護理規(guī)范可劃分特級護理、一級護理、二級護理及三級護理[7]。由于根據(jù)護理等級醫(yī)囑和科室實際收容情況,將規(guī)范的4種護理等級分為兩種護理等級狀態(tài),一級護理和特級護理統(tǒng)稱特一級護理狀態(tài),二級護理和三級護理統(tǒng)稱二三級護理狀態(tài),特一級護理狀態(tài)要求1 h巡視病房及觀察病情1次,二三級護理狀態(tài)要求2 h巡視病房及觀察病情1次,同一護理等級狀態(tài)下護理評估分值取分值最高值。不同護理等級狀態(tài)下皮膚損傷風(fēng)險等級不同,二三級護理狀態(tài)時分為低風(fēng)險(≤8分)、中風(fēng)險(9～13分)、高風(fēng)險(≥14分)，特一級護理狀態(tài)下分為低風(fēng)險(≤10分)、中風(fēng)險(11～15分)、高風(fēng)險(≥16分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

收集和整理數(shù)據(jù)后,采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)分析,信度采用內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α及分半系數(shù)表示,預(yù)測效度用受試者工作特征曲線(ROC)曲線下面積、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率表示[8],P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨科各護理等級病人皮膚損傷評分分值及發(fā)生情況

通過收集325例骨科病人,二三級護理評估分值6～16(10.72±1.71)分,特一級護理狀態(tài)評估分值10～20(13.97±1.56)分,本研究病例中共發(fā)生17例皮膚損傷,發(fā)生率為5.23%,其中，壓力性損傷10例,失禁性皮炎2例,膠布粘貼性皮膚損傷5例；發(fā)生壓力性損傷2期3例和1期7例,發(fā)生部位為骶尾部、足部及使用器具部位,2期壓力性損傷面積均為超過2 cm×2 cm,失禁性皮炎輕度和中度各1例,以上發(fā)生皮膚損傷病例采用積極護理措施后均愈合。本研究病例處于二三級護理狀態(tài)時皮膚損傷風(fēng)險評估,其中221例為低風(fēng)險,62例為中風(fēng)險,42例為高風(fēng)險；處于特一級護理狀態(tài)時,有200例為低風(fēng)險,72例為中風(fēng)險,53例為高風(fēng)險。

2.2 骨科病人各護理等級皮膚損傷評估表信度及預(yù)測效度

本研究建構(gòu)的量表是通過兩輪的德爾菲專家咨詢法和層次分析法確定量表的評估條目內(nèi)容和指標分值權(quán)重,專家咨詢過程中Cronbach′s α和分半系數(shù)分別是0.787，0.718,第2輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)為0.465,從而確定量表的構(gòu)建,骨科病人皮膚損傷評估表在不同護理等級下量表的內(nèi)部一致性Cronbach′s α和分半系數(shù)分別0.724和0.772 。根據(jù)不同護理等級狀態(tài)下評估分值,同一等級時取最高得分值,采用SPSS軟件構(gòu)建ROC曲線圖(見圖1),不同護理等級下ROC曲線下面積分別是0.704和0.842(P<0.05),當(dāng)取各評估分值高度風(fēng)險臨界值,即二三級護理狀態(tài)10.5分和特一級護理狀態(tài)14.5分時,量表的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率詳見表2。

圖1 不同護理等級ROC曲線

表2 不同護理等級狀態(tài)下的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率

3 討論

3.1 骨科皮膚損傷評估表的應(yīng)用

隨著社會人口老齡化,骨科收治的病人年齡呈增長趨勢,住院期間骨科病人需臥床休息及生活自理能力差[9],護理過程中常見的并發(fā)癥是皮膚損傷,發(fā)生皮膚損傷的高危因素繁多,尤其骨科使用相關(guān)器械,出現(xiàn)器械相關(guān)性壓力性損傷的風(fēng)險增加,骨科評估皮膚損傷的量表各不相同,大部分都是針對壓力性損傷評估,均使用國內(nèi)Braden量評估表[10],但由于缺乏骨科專科特點,如器械性相關(guān)性風(fēng)險評估,有研究表明評估表應(yīng)用骨科預(yù)測靈敏度不高[11],因此，本研究通過德爾菲法和文獻回顧制定骨科壓力性損傷評估表評估存在壓力性損傷的風(fēng)險程度,為骨科護士預(yù)防皮膚損傷提供有力依據(jù),從而更好地掌握病情,更早地采取護理措施預(yù)防皮膚損傷。

3.2 骨科皮膚損傷評估表評估結(jié)果及發(fā)生皮膚損傷情況分析

隨著病人病情變化而出現(xiàn)護理等級的改變,不同護理等級狀態(tài)下皮膚損傷風(fēng)險等級不同,本研究病例處于二三級護理狀態(tài)時皮膚損傷風(fēng)險評估,其中221例低風(fēng)險,62例中風(fēng)險,42例高風(fēng)險；處于特一級護理狀態(tài)時,有200例低風(fēng)險,72例中風(fēng)險,53例高風(fēng)險。根據(jù)2016年壓力性損傷的指南標準，本研究共發(fā)生17例皮膚損傷,發(fā)生率為5.23%,其中7例1期壓力性損傷,3例2期壓力性損傷,2例器械相關(guān)性壓力性損傷,低于王開秀等[12]研究中骨科術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率16.4%。因此，使用骨科皮膚損傷評估量表更能早期篩查出骨科病人出現(xiàn)皮膚損傷高危人員和高危時間段。

3.3 骨科皮膚損傷評估量表信度及效度分析

本量表評估過程中內(nèi)部一致性Cronbach′s α和分半系數(shù)均>0.6,表明該量表信度尚可[13],評估結(jié)果可信。量表預(yù)測能力是通過量表評估條目內(nèi)容,篩查骨科病人發(fā)生皮膚損傷特征的能力,主要采用靈敏度、特異度、陽性預(yù)測率和陰性預(yù)測率指標表達,ROC曲線下面積是反映量表預(yù)測的整體準確性,面積越大,準確性越高,在本研究中骨科病人在不同護理等級時,量表的ROC曲線面積均高于0.7,且具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),分別二三級護理0.704,特一級護理0.842,表明本研究量表對骨科病人皮膚損傷評估的診斷價值中等[14]。靈敏度和特異度是指評估表正確區(qū)分病人發(fā)生或不發(fā)生皮膚損傷危險性的特征能力,取值0～100%,分值越高,預(yù)測效果越好[15],在不同護理等級狀態(tài)下的評估時期,分別取最佳臨界值(二三級護理10.5分和特一級護理14.5分),本研究的靈敏度均大于80%,尤其特一級護理時靈敏度達94.1%,雖然二三級護理狀態(tài)下特異度低,特一級護理狀態(tài)下特異度60.4%,但陽性預(yù)測率均<30%和陰性預(yù)測率均>98%,尤其是特一級狀態(tài)下陰性預(yù)測率可達99.5%,由此可見，本量表對正確篩查骨科病人皮膚損傷高危風(fēng)險病人的能力可靠。

3.4 本研究不足之處

首先，本研究設(shè)計的骨科病人皮膚損傷風(fēng)險評估表雖然檢驗評估表內(nèi)部一致性,但對不同護理人員評估間一致性信度未能檢驗；第二，本研究所選取的樣本量只限制在本院骨科中心,未能對多家醫(yī)院選取樣本,獲取更大范圍的樣本測試；第三，本研究構(gòu)建的評估量表未能與其他壓力性損傷評估量表預(yù)測效果對比,如靈敏度和特異度之間的比較。因此，針對骨科皮膚損傷的評估表，期望進一步完善。

4 小結(jié)

綜上所述,預(yù)防骨科病人皮膚損傷過程中早期識別皮膚損傷風(fēng)險尤其重要,應(yīng)用骨科病人皮膚損傷評估量表評估內(nèi)容結(jié)合骨科專科特征,根據(jù)不同護理等級動態(tài)判定風(fēng)險程度,其信度和效度可靠,因此該量表的評估能正確地識別和篩查高危人員,從而積極地采用護理措施預(yù)防皮膚損傷。