體位管理聯合低分子肝素鈉預防髖關節置換術后深靜脈血栓形成的效果

劉曉薇,粟 莉,楊 丹,顧貞貞

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北430000

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是臨床常見的一種因血液在深靜脈血管內異常凝結,而導致靜脈回流障礙性疾病[1]。其病因主要因血流緩慢、靜脈血管壁損傷、血液高凝、纖維酶原激活抑制劑過度等原發因素及骨折、大手術和創傷損傷、下肢靜脈功能障礙、產期臥床等繼發性因素作用而誘發[2-3]。DVT發生后,一旦出現血栓脫落,則可誘發肺動脈栓塞,若及時得以救治則可有效控制病情,轉化為血栓機化,但會出現靜脈功能不全等后遺癥,給病人生活質量帶來嚴重的負面風險,病情未得到及時控制,則可導致病人死亡[4]。髖關節置換是股骨頭壞死和股骨頸骨折后常見手術方式,但髖部手術對下肢損傷較為嚴重,DVT是髖關節置換術后常見的一種并發癥[5]。因此,臨床中及時有效預防DVT發生尤為關鍵。目前,骨科針對DVT預防主要使用肝素類藥物進行術后抗凝處理,并獲得廣大醫患人員認可[6]。相關研究顯示,有效的護理干預利于降低髖關節置換術后并發癥風險,促進髖關節功能恢復[7]。但目前臨床中針對體位管理聯合低分子肝素鈉應用是否能夠降低髖關節置換術后DVT發生風險相關研究較少。鑒于此,本研究選取2018年2月—2019年6月于本院行髖關節置換術病人89例為研究對象,進一步分析髖關節置換術后應用體位管理聯合低分子肝素鈉對DVT發生率的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究已獲得本院醫學倫理委員會審核批準。選取2018年2月—2019年6月于本院行髖關節置換術病人。納入標準:①均符合髖關節置換術相關適應證,均為單側病變；②術前檢查均未發現下肢靜脈血栓者；③DVT風險評分≥6分,存在中高度風險者；④病人及其家屬均簽署知情同意書。排除標準:①術前合并急慢性感染者；②合并嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙者；③伴有血栓病史、凝血功能異常及其他血管類疾病者；④伴有嚴重精神疾病,無法配合臨床治療及護理,依從性差者；⑤合并嚴重外傷或術前、術后血壓控制不理想者；⑥不愿接受MRI、超聲及靜脈造影等影像學檢查者。最終入選89例作為本次研究對象。

1.2 分組方法

將入選的89例病人進行編號1～89號,將奇數號45例納入對照組,將偶數號44例納入觀察組。對照組男25例,女20例；年齡51～79(67.65±10.24)歲；合并癥:高血壓10例,糖尿病5例；置換部位:左側18例,右側27例。觀察組男23例,女21例；年齡50～79(67.49±10.22)歲；合并癥:高血壓11例,糖尿病4例；置換部位:左側20例,右側24例。兩組病人一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.3 干預方法

兩組病人術后均進行常規補液、抗感染治療及物理預防、鼓勵早期功能鍛煉、下床活動等常規護理。所有病人術后均進行為期6個月的跟蹤隨訪。對照組：術后12 h皮下注射低分子肝素鈉(克賽,依諾肝素鈉注射液,常州千紅生化制藥股份有限公司,國藥準字國藥準字H20194081,規格:0.2 mL:2 000AXaIU)4 000 AXaIU,次日繼續腹壁下注射4 000 AXaIU依諾肝素鈉,連續注射至術后10 d。觀察組： 在對照組基礎上給予體位管理,具體方案如下。

1.3.1 成立護理管理小組

由本科室1名醫生、1名護士長、3名護士組成,組長由護士長擔任,負責臨床護士工作指導及監督,護士負責臨床體位具體護理措施的實施。

1.3.2 術前體位管理

術前組織小組成員跟隨醫生了解每位病人病情及身體情況,為病人制定個性化體位管理,白天將床頭抬高30～40°,取頭高腳底位,并每間隔2 h更換體位平臥30 min,以此重復循環進行體位更換,夜間則維持床頭高20～30°。

1.3.3 術后體位管理

①術后病人麻醉消退且蘇醒后至24 h內,床頭抬高30～45°,護士正確指導患兒家屬對消退肌肉及踝部進行輕按摩處理,并每間隔4～6 h幫助病人更換1次體位,對長期壓迫部位進行輕按摩。②術后第2天,可取坐位,在通氣后可將床頭抬高60～90°進食,休息時床頭保持20～30°,并將軟枕墊于患肢踝部位置,使患肢抬高10°,于足部放置“U”形防垂墊,雙腿間放置外展梯形枕,并使用彈性繃帶將患肢小腿中上段、大腿下段及外展梯形枕一起固定,保持外展中立位,此體位維持14 d,針對不允許抬高體位病人,則保持側臥位,遵循患肢在上、健側在下原則,并積極鼓勵病人每天進行3次或4次踢腿鍛煉。③術后3 ～4 d,協助病人進行站立,謹記避免負重,并鼓勵病人在家人或護士協助下沿床邊走動,循序漸進增鍛煉量。④術后根據病人切口愈合及身體恢復情況,積極鼓勵病人由被動鍛煉轉變為主動鍛煉,并告知病人康復期間禁止下蹲、彎腰及患側臥位等。

1.4 觀察指標

①DVT。參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》[8]中相關標準判定,確診后病人均接受溶栓治療。②評價DVT相關臨床癥狀。分別記錄病人術后第1天、第3天、第7天患肢皮膚溫度、腫脹程度,使用溫度計測量皮膚溫度，使用皮尺測量病人患肢周徑。③凝血功能指標。分別抽取病人術后第1天、第3天、第7天肘靜脈血3 mL,采用日立SYSMEX-凝血儀動態檢測纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體及活化部分凝血活酶時間(ATPP)。④髖關節功能。采用Harris評分[9]評估病人術后1個月、3個月及6個月髖關節恢復情況,分別從關節功能、關節活動、功能及疼痛4個方面進行評價,總分100分,評分越高髖關節功能恢復越好。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組病人DVT發生率比較

對照組發生DVT 10例(22.22%),觀察組發生DVT 3例(6.82%),觀察組DVT發生率低于對照組,差異有統計學意義(χ2=4.232,P=0.040)。

2.2 兩組病人評價DVT相關臨床癥狀及凝血功能指標比較

術后第1天兩組皮膚溫度、腫脹程度、FIB、D-二聚體、ATPP比較,差異無統計學意義(P>0.05)；術后第3天觀察組皮膚溫度、腫脹程度低于對照組,ATPP高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；術后第7天觀察組皮膚溫度、腫脹程度、FIB、D-二聚體低于對照組,ATPP高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人評價DVT相關臨床癥狀及凝血功能指標比較

2.3 兩組病人術后髖關節功能比較

兩組術后1個月Harris評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后3個月、6個月Harris評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組病人術后1個月、3個月及6個月Harris評分比較單位：分

3 討論

髖關節置換術是骨外科常見的術式,具有較大創傷性,常累及下肢血管靜脈壁,導致血管壁發生損傷,影響下肢靜脈血流,使血液出現高凝狀態,極易誘發DVT,增加術后肺動脈栓塞的風險,甚至危及病人的生命安全[10-11]。目前,臨床認為髖關節置換術后DVT發生機制主要為以下幾點:①手術過程中會損傷下肢深靜脈血管組織,繼而促進血管內皮細胞釋放凝血因子,使外源性凝血途徑被激活,繼而使深靜脈內血液凝聚,發生血栓[12]。②人體在創傷狀態下,血液常處于高凝狀態,為DVT提供了條件[13]。③術后病人需長期制動臥床休息,導致下肢血流速減緩,增加DVT的風險[14]。

骨科創傷聯盟指南建議，行髖關節置換術病人術后若無明顯肝素禁忌證者,均可在24 h內開始使用低分子肝素進行DVT預防治療[15]。低分子肝素鈉是一種抗血栓形成藥,常用于臨床普外科術后血栓預防及治療中[16]。其主要抗血栓機制,通過與抗凝血酶及其相關復合物結合,抑制凝血酶的分泌及合成,繼而抑制血液凝集,以此達到預防DVT的目的[17]。但髖部需要負重,而髖關節置換術創傷大,導致病人術后不可過早負重,需長期臥床休息,即使術后給予一定的抗血栓預防治療,病人術后DVT的風險仍很高[18]。故在病人術后常規預防基礎上給予有效護理干預,以被動幫助病人預防DVT。本研究結果顯示,術后第3天觀察組皮膚溫度、腫脹程度低于對照組,術后第7天皮膚溫度、腫脹程度、FIB、D-二聚體低于對照組,ATPP高于對照組,且術后3個月、6個月Harris評分高于對照組,說明體位管理聯合低分子肝素鈉可有效降低DVT的風險,促進術后髖關節功能恢復。其原因：對髖關節置換術病人實施被動體位管理,通過成立管理小組,為病人制定個性化體位護理措施,術前即進行專業的體位指導,使病人保持頭高較低體位,以利于促進機體血液循環。術后24 h內將病人床頭抬高,并由病人家屬給予病人輕輕按摩,以促進下肢血液循環,減少因血流緩慢聚集而誘發患肢腫脹及皮膚溫度高等不良情況。指導病人取坐臥位,并使用彈性繃帶對患肢進行特殊固定,避免患肢因長期制動而出現血流不循環癥狀,并積極鼓勵病人術后早期盡快下床活動,以促進血液循環,降低術后DVT的風險,且利于促進病人術后髖關節功能恢復。而兩者聯合,在抗凝同時,促進病人血液循環,降低DVT發生率。此外,血栓發生實質是機體凝血-纖溶系統失衡,導致凝血活性增強及纖溶亢進誘發,而凝血-纖溶系統失衡會導致血液中FIB及D-二聚體等標志物水平發生變化[19-20]。本研究結果顯示,術后第3天觀察組ATPP高于對照組,術后第7天的FIB、D-二聚體低于對照組,提示低分子肝素鈉聯合體位管理利于延長ATPP時間,降低FIB、D-二聚體水平,維持機體凝血-纖溶系統的穩定,改善機體凝血機制,抑制血液凝聚,預防DVT的發生。本研究尚存在一定的局限性,如納入研究樣本量較少,且為前瞻性研究,在研究過程中易受諸多因素影響,影響研究結果的可信度,需進一步增加研究樣本量,做進一步證實研究。

綜上所述,髖關節置換術后在應用低分子肝素鈉常規預防基礎上實施體位管理,可有效降低DVT發生率,改善患肢術后腫脹、高溫及凝血功能情況,且利于促進病人術后髖關節功能恢復。