氧合指數血小板計數和血漿PCT水平與膿毒癥嚴重程度的相關性研究

李 川，方長太，查君敬，夏 泉

(1.安徽省安慶市立醫院重癥醫學科，安徽 安慶 246003 2.安徽醫科大學第一附屬醫院藥劑科，安徽 合肥 230022)

膿毒癥是一種因機體對感染反應失調是導致的器官功能障礙綜合征，臨床以發熱、氣促、水腫和意識狀態改變等為主要癥狀，若不及時干預治療會進一步發展為膿毒性休克，影響患者的生命健康[1]。研究發現，膿毒癥患者由于機體炎癥反應與代償性抗炎反應失控，會誘發急性肺損傷等呼吸道疾病，從而導致氧合指數下降，影響患者肺功能[2]；膿毒癥在發展過程中常累及骨髓，患者在早期即存在外周血血液成分的變化，通過評估血液有形成分如白細胞、血小板計數(platelet count，PLT)等的水平變化，可反映膿毒癥的進展情況[3]；降鈣素原(plateletcrit，PCT)是臨床常用的感染疾病血清學標志物，膿毒癥患者早期的全身炎癥反應會刺激機體產生大量PCT，導致血漿PCT水平明顯升高[4]。目前，有關PLT、PCT在評估膿毒癥患者病情嚴重程度中的應用價值已得到證實，但有關氧合指數對膿毒癥患者病情評估，且PLT、PCT和氧合指數這三者間相關性的研究甚少。為進一步提高膿毒癥嚴重程度的診斷準確性，本研究分析PLT、PCT和氧合指數在評估膿毒癥患者病情嚴重程度及預后中的應用價值及相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2018年1月至2020年10月本院收治的膿毒癥患者126例，納入標準：①臨床檢查符合膿毒癥及膿毒癥休克的診斷標準[5]；②患者性別不限，年齡≥18歲；③入院時間≥24h，臨床資料完整。排除標準：①經檢查存在惡性腫瘤患者；②合并自身免疫疾病患者；③近期存在外科手術史患者。根據病情嚴重程度分為膿毒癥組(n=38)、嚴重膿毒癥組(n=47)和膿毒性休克組(n=41)。納入對象中，男77例，女49例，年齡50～75歲，平均(65.48±11.36)歲。三組患者的性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、基礎疾病等一般資料無明顯差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 三組患者一般臨床資料比較

1.2研究方法

1.2.1一般臨床資料收集：包括性別、年齡、BMI、基礎疾病(高血壓、糖尿病、心力衰竭、慢性肺疾病等)，計算患者急性生理與慢性健康狀況(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)評分和入院后28 d內的病死率等。

1.2.2實驗室指標收集：包括血常規指標、生化指標和血氣分析指標。其中血常規指標有白細胞計數(WBC)、紅細胞分布寬度(RDW)、中性粒細胞百分比(N)和血小板計數(PLT)，采用動血細胞分析儀(Sysmex XN-10B2型，日本希森美康株式會社)進行檢測；生化指標有C-反應蛋白(CRP)、血肌酐(Scr)、總膽紅素(TBil)和PCT，采用全自動生化分析儀(UniCel DxC800 Synchron型，美國貝克曼庫爾特有限公司)應用酶聯免疫吸附法檢測血清CRP、Scr水平，應用釩酸鹽氧化法檢測TBil水平，應用免疫化學發光法檢測PCT水平；血氣分析指標為血乳酸水平和氧合指數(PaO2/FiO2)，采用血氣分析儀(RAPIDPoint 500型，德國西門子公司)檢測血乳酸水平。

1.3統計學處理：SPSS20.0統計軟件對數據進行分析。數據多組間比較行單因素方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-T分析；計數資料以n(%)表示，行χ2檢驗；Spearman相關性分析法分析指標間的相關性；繪制ROC曲線，分析氧合指數、PLT和PCT對膿毒癥患者28d死亡的預測價值；檢驗水準：α=0.05。

2 結 果

2.1三組患者APACHEⅡ、SOFA評分和28d病死率比較：膿毒性休克組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分和入院后28d內病死率明顯高于嚴重膿毒癥組和膿毒癥組(P<0.05)，嚴重膿毒癥組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分和入院后28d內病死率明顯高于膿毒癥組，(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者APACHEⅡ SOFA評分和28d病死率比較

2.2三組患者實驗室指標比較：三組患者的RDW、WBC、PLT、CRP、Scr、PCT、血乳酸和氧合指數水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，且膿毒性休克組患者RDW、WBC、CRP、Scr、PCT和血乳酸水平明顯高于嚴重膿毒癥組和膿毒癥組，PLT和氧合指數水平明顯低于嚴重膿毒癥組和膿毒癥組(P<0.05)；嚴重膿毒癥組患者的RDW、RDW、PCT、乳酸和氧合指數比較有明顯差異(P<0.05)，兩組的WBC、PLT、CRP無明顯差異(P>0.05)；膿毒性休克組、嚴重膿毒癥組和膿毒癥組患者的N、TBil水平無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 三組患者實驗室指標比較

2.3膿毒癥患者氧合指數、PLT和PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性分析：結果顯示，膿毒癥患者氧合指數、PLT與APACHEⅡ評分、SOFA評分均呈顯著負相關(P<0.05)，PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈顯著正相關(P<0.05)，見表4、圖1。

表4 氧合指數 PLT PCT水平與APACHEⅡ評分SOFA評分的相關性分析

圖1 膿毒癥患者氧合指數、PLT和PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性分析散點圖

2.4膿毒癥患者氧合指數、PLT和PCT水平的相關性分析：相關性分析結果顯示，膿毒癥患者氧合指數與PLT呈正相關(r=0.516，P=0.008)，與PCT呈負相關(r=﹣0.263，P=0.021)；PLT與PCT呈負相關(r=﹣0.621，P<0.001)。

2.5氧合指數、PLT和PCT對膿毒癥患者28d內死亡的預測價值分析：對氧合指數、PLT和PCT進一步繪制ROC曲線，分析對膿毒癥患者28d內死亡的預測價值(圖2)。氧合指數、PLT和PCT的AUC值分別為0.728、0.799和0.762，三者對膿毒癥患者的預后均具有評估價值(P<0.05)。各指標的95%CI、Younden's指數、敏感度和特異度值如表5所示。

表5 氧合指數PLT和PCT對膿毒癥患者28d內死亡的預測價值分析

圖2 氧合指數、PLT和PCT對膿毒癥患者28d死亡率的預測價值ROC曲線

3 討 論

危重癥患者，如嚴重創傷、感染、燒傷等，常并發膿毒癥，在早期即出現全身性的炎性反應，加重臟器功能的損傷，使患者病死率上升[6]。因此，早期對膿毒癥進行準確評估在改善患者預后方面具有重要意義。PACHEⅡ評分和SOFA評分在評估膿毒癥嚴重程度方面具有重要意義，二者分值越高提示患者病情越嚴重。本研究中，膿毒性休克組患者的APACHEⅡ評分、SOFA評分和入院后28d病死率明顯高于嚴重膿毒癥組和膿毒癥組，與既往研究結果一致[7]，但也有報道顯示，APACHEⅡ和SOFA量表參考指標較多，不利于快速對急診患者，尤其是危重癥患者的病情評估[8]。因此，尋求快捷簡便的實驗室指標在膿毒癥患者病情診治及預后評估中具有重要價值。

既往研究顯示，炎癥反應是導致膿毒癥病情進展的核心因素，級聯式炎癥反應會使器官損傷加重，導致患者病情惡化[9]。本研究中，三組患者的RDW、WBC、CRP、Scr和血乳酸水平均存在明顯差異，且膿毒性休克組患者以上指標的表達水平最高，表明膿毒性休克患者的炎癥損傷程度較膿毒癥、嚴重膿毒癥患者更嚴重。分析其原因可能是：CRP等細胞炎癥因子的異常表達，在誘導線粒體損傷、炎癥損傷等發面發揮作用，加劇了器官、免疫功能障礙和凝血障礙，由此導致RDW和WBC的變化；與此同時，機體免疫功能的異常也影響了組織器官正常的血流灌注，使器官缺氧，造成血液中乳酸堆積。

有研究發現[10]，血小板作為免疫反應的激活因子，參與了膿毒癥的發生發展，患者的健康狀態、病原菌感染、免疫反應等均會導致PLT降低，通過監測PLT變化水平，可反映膿毒癥的進展情況。PCT是一種糖蛋白，在內毒素等細胞因子誘導下，其濃度可在6～8h內迅速升高，通過與糖蛋白配體的結合，可加劇氧化應激損傷，導致膿毒癥患者病情惡化。氧合指數是反應肺損傷嚴重程度與機體代償能力的重要指標，一項有關膿毒癥并發急性呼吸窘迫綜合征的研究發現[11]，氧合指數是影響膿毒癥并發急性呼吸窘迫綜合征的危險因素，通過提高患者氧合指數水平，可有效控制患者臨床癥狀，促進患者恢復。本研究發現，膿毒性休克組患者的PCT水平高于膿毒癥組和嚴重膿毒癥組，PLT和氧合指數水平低于膿毒癥組和嚴重膿毒癥組；相關性分析結果顯示，氧合指數、PLT與APACHEⅡ評分、SOFA評分均呈顯著負相關，PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分呈顯著正相關；ROC曲線分析結果顯示，氧合指數、PLT和PCT的AUC值分別為0.728、0.799和0.762，提示氧合指數、PLT和PCT水平變化可反映膿毒癥的嚴重程度，患者病情越嚴重，PCT水平越高，PLT和氧合指數水平越低，且三者在一定程度上可預測膿毒癥患者28d死亡。分析相關原因可能是：①毒素和炎癥因子會抑制骨髓巨核系，降低血小板的生成，而血管內皮細胞受損后會誘導血小板過度聚集，加大血小板的消耗，從而導致PLT水平下降；②細菌內毒素誘導機體產生大量炎癥因子，機體炎癥反應與凝血功能障礙相互作用，進一步加重病情，導致PCT等炎癥因子的表達水平進一步上升；③炎癥因子表達水平的上升，會引起通透性或心源性肺水腫，引發患者低氧血癥，從而導致氧合指數水平下降。但袁鼎山等[12]發現，不同嚴重程度的膿毒癥患者之間PLT水平無明顯差異，這可能與該研究納入的樣本量較少有關。進一步分析氧合指數、PLT和PCT的相關性可知，膿毒癥患者氧合指數與PLT呈正相關，與PCT呈負相關，PLT與PCT呈負相關，提示氧合指數、PLT和PCT在評估膿毒癥患者嚴重程度中存在相關性，臨床通過檢測氧合指數、PLT和PCT的水平變化，可較好地評估膿毒癥的進展情況，指導臨床膿毒癥的治療。

綜上所述，氧合指數、PLT和PCT對膿毒癥患者的病情嚴重程度及預后均具有一定的診斷價值，且三者在評估膿毒癥患者病情嚴重程度中存在相關性，可作為臨床膿毒癥診斷、評估的輔助指標。