胸椎旁神經阻滯與肋間神經阻滯對開胸手術患者鎮痛效果及對血清TNF-α MMP-9 S-100β ADP水平的影響

劉 玥，陳思宇

(新疆醫科大學第一附屬醫院麻醉科, 新疆 烏魯木齊 830054)

雖然開胸術在較大的手術中可提供清晰的術野，但手術切口長、創傷大、術中牽連范圍廣等都導致炎癥反應劇烈，由傷害性刺激、炎癥性反應導致神經系統損傷所引發劇烈疼痛將給患者身心產生不良影響，且由此誘發的認知障礙是開胸術患者常見的并發癥之一[1,2]。麻醉能減輕應激反應，但麻醉方式、麻醉藥物及藥物劑量的不同都可能影響機體生理功能。選擇鎮痛效果好且安全性高的麻醉方式，是麻醉醫師所考慮的重點。胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)具鎮痛效果，且安全性高。肋間神經阻滯(intercostal nerve block，INB)具鎮痛效果，且操作簡單、價格低廉，2者均為常用的鎮痛方式。且隨超聲技術在臨床上的應用，超聲引導下TPVB或INB可準確觀察到阻滯區域局麻藥物的擴散情況，使得麻醉效果有了進一步的提升[3,4]。當前關于TPVB、INB麻醉方式對開胸術患者神經功能損傷研究較少，且尚缺乏超聲引導下2種阻滯方式的對比研究。現選擇開胸術患者作為觀察對象，探討TPVB、INB對患者炎癥反應、認知功能的影響。研究結果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2018年1月至2020年1月在我院行開胸術的400例患者作為研究對象。納入標準：①均符合開胸術適應證，且臨床資料完整；②年齡45～80歲；③美國麻醉醫師協會分級(american society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；④臨床史、家族史無精神疾病；⑤患者依從性強，配合治療；⑥患者均同意任意一種麻醉方案，并簽署知情同意書。排除標準：①腔鏡中途轉開胸術；②既往開胸史；③術前已存在認知功能障礙；④術前感染；⑤酒精、藥物依賴者；⑥雙側術區。所有患者以簡單數字隨機表法隨機分成兩組，每組200例。TPVB組男132例，女68例，年齡45～77歲，平均年齡(62.58±5.54)歲；體質量指數(body mass index，BMI)17.82～26.50kg/m2，平均BMI(23.51±1.33)kg/m2；疾病類型，肺癌90例、食管癌90例、食管胃交界癌15例、其他5例；手術時間155～197min，平均手術時間(168.20±18.56)min。INB組男127例、女73例，年齡48～80歲，平均年齡(63.30±5.60)歲；BMI 17.80～26.56kg/m2，平均BMI(23.44±1.24)kg/m2；疾病類型，肺癌93例、食管癌88例、食管胃交界癌11例、其他8例。兩組患者年齡、性別等一般資料比較均無顯著差異(P>0.05)，具可比性。本研究獲醫學倫理委員會批準。

1.2方法:麻醉前30min肌注0.5mg阿托品(江蘇漣水制藥有限公司，國藥準字H32020166)。TPVB：取術側朝上側臥位，弓背屈曲，采用GE超聲儀及配套超聲探頭，選擇患側T4棘突下緣旁2cm作為穿刺點，超聲探頭垂直脊柱并掃查穿刺點周圍，采用20G局麻針于超聲探頭平面內進針，超聲引導下調整穿刺針位置，進針至椎旁間隙，回抽無血、無氣注入0.5%羅哌卡因(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20052620)2mg/kg，達麻醉平面后全麻誘導。INB：取阻滯側臂向前上方、肩胛骨向外上方的側臥位，以肋椎關節外側2cm作為穿刺點，調節超聲探頭以顯示肋間隙增寬，以穿刺針與探頭長軸在同一聲像圖平面內，進針至肋間神經區域，回抽無血注入0.5%羅哌卡因2mg/kg，達麻醉平面后全麻誘導。全麻誘導：0.05～0.4mg/kg咪唑安定(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037)、1.2～2mg/kg丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079)、0.6-0.8μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171)、0.6-0.8mg/kg羅庫溴銨(德國Hameln Pharmaceuticals GmbH，批準文號：注冊證號 H20140847)，氣管插管后機械通氣，設置為潮氣量8～10mL/kg，RR12～15次/min，氧流量2 L/min。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚，血漿濃度2～3μg/mL，瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314)，效應濃度2～3ng/mL，間斷追加羅庫溴銨、舒芬太尼(0.1～0.4μg/kg)，維持麻醉深度。

1.3觀察指標:①鎮痛效果。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組患者術后6h、術后12h、術后24h、術后48h的鎮痛效果。②血清生化因子。收集兩組患者術前、術后24d的靜脈血，加抗凝劑離心制取血清標本后，采用酶聯免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清TNF-α、MMP-9、S-100β、ADP水平，TNF-α、S-100β、ADP試劑盒均購自上海江萊生物科技有限公司，MMP-9試劑盒購自亞科因(武漢)生物技術有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。③并發癥。統計兩組患者圍術期出現的嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、咳痰無力、肺部感染、尿潴留等并發癥發生情況，并比較。

2 結 果

2.1VAS評分:重復測量結果顯示，VAS評分不同組間、不同時間點間的差別及組別與時點的交互作用均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者均隨著時間延長VAS評分顯著下降(P<0.05)，TPVB組各時點VAS評分均顯著低于INB組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者不同時點VAS評分比較分，n=200)

2.2血清生化因子:重復測量結果顯示，血清TNF-α、MMP-9、S-100β、ADP水平以時間因素、組別因素及時間與組別的交互因素影響下差異顯著(P<0.05)。組內比較，兩組患者術后24h血清TNF-α、MMP-9、S-100β水平均顯著高于術前(P<0.05)，ADP顯著低于術前(P<0.05)；組間比較，兩組患者術前血清各生化因子比較均無顯著差異(P>0.05)，TPVB組術前、術后24h血清TNF-α、MMP-9、S-100β差值均顯著高于INB組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術前術后24d血清生化因子比較

2.3并發癥:兩組患者圍術期均發生不良反應，但兩組患者各并發癥及總發生率比較均無顯著差異(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者并發癥比較[n(%)，n=200]

3 討 論

開胸術圍術期并發癥多。血流動力學劇烈波動增加心腦血管發生率，大量應用鎮痛藥物增加中樞神經系統損傷，強烈的疼痛刺激增加認知障礙、肺部感染、肺不張等并發癥發生率[5]。此外，急性疼痛若未能有效控制，導致直接或間接神經損傷/神經損傷修復不良則會進展為術后慢性疼痛(chronic post-surgical pain，CPSP)，而當前對開胸術CPSP患者的治療主張應當盡早緩解疼痛[6]。基于短期療效、長期預后考慮，提高鎮痛效果、降低手術應激反應具有重要的臨床意義。麻醉管理是降低手術應激的主要內容。為降低阿片類藥物的大量應用，平衡鎮痛、多模式鎮痛被廣泛應用于外科術的麻醉，且均被證明在增強鎮痛效果、降低不良反應上具有良好的應用價值。既往開胸術患者多采用全麻復合硬膜外腔阻滯的鎮痛模式，但硬膜外腔阻滯對患者脊椎條件要求較高，且可減弱缺氧性肺血管收縮、增加神經損傷，因此，仍需探究更為安全有效的鎮痛模式。

隨TPVB、INB在胸外科術患者中的應用，國內外多個研究顯示[7,8]，TPVB、INB更具有優勢。本組案例結果顯示，TPVB組、INB組患者術后VAS評分隨著時間延長而顯著下降，提示TPVB、INB均有良好的鎮痛效果。受手術創傷、應激反應及疼痛的影響，TNF-α大量釋放神經活性物質而加重機體炎性反應，炎性反應又會導致神經功能損害，而參與細胞外基質降解過程中的MMP-9、神經膠質細胞的特異性標記物S-100β也會表現為上升趨勢[9]，但神經保護因子ADP在炎性反應、氧化應激等作用下降，且血清TNF-α、MMP-9、S-100β水平越高，ADP水平越低，則顯示患者炎性反應、神經功能損傷越嚴重。雖然2種神經阻滯方式均有良好的鎮痛效果，但TPVB鎮痛效果更好，且對患者手術應激誘發TNF-α、MMP-9、S-100β水平較低，ADP水平較高，這提示TPVB能減輕炎性反應及神經功能損傷。近年來，TPVB在國內外均受到推廣，TPVB是通過將局麻藥物注射至胸椎旁間隙處以阻滯同側鄰近交感神經而達到鎮痛效果，選擇的穿刺點胸椎旁間隙包括脊神經背側支、交感神經的交通支、肋間神經，局麻藥物進入胸椎旁間隙則可對運動、感覺產生影響。傳統TPVB以棘突確定椎間隙，并盲探進針，增加阻滯失敗及氣胸發生風險。隨超聲在神經阻滯中的應用，穿刺效果顯著提高，且可觀察藥物的擴散，使脊柱解剖學異常患者獲益更多。INB當前被廣泛用于各種胸腹部手術麻醉及疼痛治療，肋間神經源于胸神經的前支，包括交通支、后皮支、前皮支和外側皮支，支配胸腹部皮膚、肌肉及感覺，阻滯方式包括直接法、胸膜間阻滯、胸膜外阻滯、冷止痛法及超聲引導下阻滯法，本組案例采用超聲引導阻滯法，超聲可視性下可觀察到穿刺路徑可能出現的血管并發現異常神經，降低血管誤穿、減少阻滯次數。本組案例顯示TPVB麻醉效果及減輕炎性反應、神經功能損傷上優于INB，這可能是因為INB麻醉方式其選擇的肋間神經主要傳遞的是肋間后部的疼痛刺激，而TPVB除肋間神經外，還包括脊神經背側支、交通支，其覆蓋因手術創傷所引發的疼痛傳導范圍更廣，因此，其鎮痛效果更好，炎癥反應更弱。

本研究嘗試分析對開胸術患者行使不同的神經阻滯方式的鎮痛效果，結果顯示TPVB鎮痛效果更好，且能減輕炎癥反應及神經功能的影響。本研究除未對不同疾病類型的患者做更為細致的分層研究外，僅對短期的鎮痛效果加以分析，未就兩組患者長期疼痛情況及認知障礙加以研究，這需要進一步的長期預后研究。另外，硬膜外腔麻醉作為開胸術常用的麻醉方式之一，其鎮痛效果及對患者的血清各生化因子的影響與TPVB比較是否存在差異也有待于后續的對比研究。