經皮椎間孔鏡與椎間盤鏡髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效及復發影響因素分析

朱 灝，劉 波，張華溢，張 智，劉煊文

(1.四川省樂山市人民醫院脊柱外科，四川 樂山 614000 2.四川省遂寧市中心醫院脊柱外科，四川 遂寧 629000 3.四川省成都市航空工業363醫院骨科，四川 成都 610000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)為脊柱外科常見病、多發病，是導致下腰痛、腰腿痛的最常見原因[1]。LDH治療以非手術治療為主，而對于非手術治療無效患者，可根據病情選擇脊柱微創術式或開放手術治療[2]。相較于傳統開放手術，脊柱微創術式具有創傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，其中經皮椎間孔鏡與椎間盤鏡髓核摘除術是LDH臨床治療中最為常用的微創術式，兩種術式的療效均已被證實[3]。唐謹等[4]研究顯示盡管脊柱微創術式治療LDH的療效有效率高達90%以上，但仍有部分患者術后復發，需進行二次手術。基于此，本研究擬通過比較兩種脊柱微創術式治療LDH的臨床療效，并分析患者術后復發的影響因素，達到為LDH患者治療術式合理選擇及預防術后復發提供依據的目的。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年3月至2019年3月間本院收治的120例LDH患者為研究對象，采用隨機數字表經簡單隨機分組方法分為A、B組，每組60例。納入標準：①符合LDH診斷標準，且經腰椎X線片、CT、MRI檢查確診；②經非手術治療3個月以上無效，選擇手術治療患者；③患者及家屬知情同意。排除標準：①因馬尾綜合征、脊柱不穩或滑脫、椎弓狹部裂、腰椎椎間孔狹窄、腰椎椎管狹窄、脊柱退變導致的腰腿痛表現患者；②未經正規非手術治療確認無效患者；③手術禁忌患者；④合并腰椎畸形、結核、腫瘤患者；⑤既往腰椎手術史患者；⑥凝血功能障礙患者；⑦合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能障患者；⑧無法完成1年隨訪患者。A組中男42例、女18例，年齡為35～75歲，平均(48.66±13.57)歲，病程(3.59±0.65)年，突出節段：4例L3～L4、39例L4～L5、17例L5～S1，疾病類型：32例突出型、28例脫出型。B組中男40例、女20例，年齡為36～75歲，平均(47.96±13.83)歲，病程(3.64±0.70)年，突出節段：6例L3～L4、36例L4～L5、18例L5～S1，疾病類型：31例突出型、29例脫出型。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方 法

1.2.1手術方法:兩組患者的手術均為同一組資深脊柱微創醫師完成。A組患者接受經皮椎間孔鏡治療：采用德國Joimax產椎間孔鏡進行手術。①術前處理：囑患者取俯臥位，且腹部懸空，常規消毒、鋪巾、局麻，于C型臂X線及透視下確定手術部位，劃線標記。②術中操作：于正中線旁9～11cm處，沿標記線方向以穿刺針經椎間孔刺入椎間盤突出位點，透視確定穿刺部位無誤后，切開穿刺處皮膚(切口約0.8cm)，經穿刺針嵌入導絲后將穿刺針拔出，并逐級置入擴張套管，并置中號保護套管于上關節腹前外側，以環鋸系統進行椎間孔成形操作，替換工作套管，置入內鏡系統；鏡下以雙極射頻行電凝止血，細心分辨組織結構尋找突出髓核組織，并以射頻刀頭、髓核鉗等將突出髓核組織取出；待探查顯示神經根表面血供正常，神經根可自主搏動、減壓充分且無活動性出血后，將工作套管拔出，逐層縫合切口。③術后處理：術后予以2ku邦亭靜滴止血，術后第2d予以甘油果糖、舒血寧注射液等消腫、活血、化瘀，術后48h內常規抗生素預防感染。B組患者接受椎間盤鏡髓核摘除術治療：①術前處理：除麻醉方式為氣管插管全麻外，同A組患者；②術中操作：于正中線旁1cm處縱切約1.8cm大小切口，逐級擴張，置入工作通道，再次透視確定通道位置、手術部位無誤后，置入椎間盤鏡系統；暴露椎板間的黃韌帶，以刮匙和椎板鉗進行椎板間開窗操作(約1cm×1cm)。暴露硬膜及神經根，牽開并保護神經根，橫切椎間盤突出部位纖維環，以髓核鉗將突出髓核組織取出；待探查顯示神經根表面血供正常，神經根可自主搏動、減壓充分后，徹底止血并以冰生理鹽水反復沖洗，并置1根引流管于椎板外切口內，逐層縫合切口。③術后處理：同A組患者。

1.2.2術后隨訪:術前收集患者的基線資料，包括性別、年齡、病程、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史等。術后定期隨訪1年，第1次隨訪時(術后1個月)以回院門診復查方式評估患者的VAS評分、ODI指數等資料，之后于術后6個月及末次隨訪時以回院門診復查方式評估患者的VAS評分、ODI指數等資料。

1.2.3分組方法:根據末次隨訪時結果分為復發組(17例)、未復發組(103例)。LDH復發判定標準[5]：術后6個月以上LDH癥狀明顯緩解，之后同側、同一節段椎間盤再次突出且導致明顯神經根癥狀。

1.3觀察指標:記錄并比較兩組患者的圍術期指標，并比較兩組患者術前、術后1個月、術后6個月、末次隨訪時的視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)、腰椎Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)變化，并采用改良MacNab標準[6]評估兩組患者的療效：優：腰腿痛癥狀消失，生活工作恢復正常；良：偶發腰腿痛，但不影響生活工作；可：腰腿痛癥狀緩解，但需使用止痛藥；差：腰腿痛無任何改變，甚至加重，且伴隨神經根壓迫表現。優良率=(優+良)例數/總例數×100%。

2 結 果

2.1圍術期指標:A組患者的手術時間大于B組患者，而術中出血量、切口長度、住院時間等均小于B組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 圍術期指標

2.2VAS評分、ODI指數變化:患者的VAS評分、ODI指數隨時間增長均呈顯著下降趨勢(P<0.05)，見圖1、表2。

表2 VAS評分ODI指數變化

圖1 VAS評分、ODI指數變化趨勢圖

2.3臨床療效:A組患者的臨床療效優良率高于B組患者，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 臨床療效n(%)

2.4術后復發單因素分析:單因素分析顯示，年齡、病程、疾病類型、退變程度分級、手術節段、術中纖維環破損、術中髓核摘除不徹底等可能為LDH患者術后復發的影響因素(P<0.05)，而性別、BMI、吸煙史、飲酒史、合并癥、手術方式、手術時間、突出位置等均與LDH患者術后復發無關(P>0.05)，見表4。

L5～S12(11.76)33(32.04)術中纖維環破損是7(41.18)17(16.50)-0.043?否10(58.82)86(83.50)術中髓核摘除不徹底是10(58.82)31(30.10)-0.028?否7(41.18)72(69.90)

2.5術后復發多因素Logistic回歸分析:將單因素分析中具有統計學意義的影響因素納入多因素Logistic回歸分析模型，以術后復發為因變量，賦值情況見表5。多因素Logistic回歸分析顯示，年齡<60歲、病程<3年、脫出型LDH為術后復發的獨立保護因素(P<0.05)，L4～L5、L5～S1手術節段、術中纖維環破損、術中髓核摘除不徹底等為術后復發的獨立危險因素(P<0.05)，而退變程度分級與術后復發無關(P>0.05)，見表6。

表5 賦值表

表6 術后復發多因素Logistic回歸分析

3 討 論

椎間盤鏡髓核摘除術作為脊柱微創術式的一種，最早于1997年應用于LDH臨床治療中，其與傳統開窗手術相比，具有切口長度短、術中出血量低、術后臥床時間短、術后恢復快等優點[7]。經皮椎間孔鏡技術作為另一種脊柱微創術式，更加符合微創的理念，局麻后以小切口置入操作器械，并逐級擴張，經椎間孔孔道操作，無需切斷椎板及肌肉，不會對腰椎穩定性造成明顯影響[8]。目前，兩種術式均廣泛應用于LDH的臨床治療中，但療效優劣仍存在爭議。

本研究結果表明，A組患者的術中出血量、切口長度、住院時間等均小于B組患者，但手術時間長于B組患者，分析原因為：①經皮椎間孔鏡以后外側椎間孔入路，置工作套管于椎間孔中，于內鏡直視下降髓核組織找出，直接予以神經根減壓，不損壞腰椎穩定結構，以雙側射頻電凝止血術野清晰，且術中行纖維環成形能極大限度確保椎間盤纖維環結構的完整性。椎間盤鏡視野放大倍數較椎間孔鏡小，且需切除部分黃韌帶、小關節、椎板，會對神經根造成明顯牽拉作用。②經皮椎間孔鏡工作通道較椎間盤鏡細，因而切口長度更小。③經皮椎間孔鏡術野范圍小，且全程于水壓狀態下進行，又以雙極射頻止血，減少術中出血量。④椎間盤鏡技術已非常成熟，而經皮椎間孔鏡為近年來發展起來的新技術，術者需熟悉脊柱解剖結構，反復訓練積累足夠手術經驗，因而手術時間相對更長。⑤經皮椎間孔鏡創傷低，局麻手術影響小，術后2h便可下地活動，住院時間相對較短[9]。此外，比較兩組患者術后隨訪期間的VAS評分、ODI指數變化發現，術后1個月、6個月、末次隨訪時的VAS評分、ODI指數均無差異，而A組患者的臨床療效優良率雖高于B組患者，但組間比較無差異，該結果表明兩種術式的近期療效類似，在掌握手術技巧的基礎上，兩種術式均具有對腰椎后柱結構影響小、出血少、創傷低、術后并發癥少的特點，短期療效均尚可，但因經皮椎間孔鏡創傷更小，住院時間更短，更易被患者接受[10]。

Shin EH等[11]研究顯示，LDH患者術后復發率約為5%～15%，本研究中共17例患者復發，復發率為14.17%，與之報道相近。既往研究認為，年齡、肥胖、術后創傷、吸煙、椎間盤退變程度等為LDH患者術后復發的影響因素[12]。本研究結果顯示，年齡、病程、疾病類型、手術節段、術中纖維環破損、術中髓核摘除不徹底等為了LDH患者術后復發的影響因素，而肥胖、吸煙非術后復發的影響因素可能與本研究納入病例數較少，樣本的代表性不強有關。上述影響因素分析原因為：①高齡及病程較長者，身體機能下降，病灶附近的血管吻合網變少，術后恢復能力差，因而腰椎間盤在輕微應力作用下便可能二次突出，從而導致術后復發。②突出型LDH患者術中椎間盤切除量較脫出型少，因而術后椎間盤殘留較多，更易導致術后復發。③因L4～L5、L5～S1節段為主要的脊柱承重節段，LDH患者術后需保持一段時間的制動，腰背肌肌力退化，如果患者未接受系統性康復訓練你，日常活動恢復后病變節段會因無法承受負荷而導致術后復發。④一般認為，殘留髓核組織從破損纖維環中再次突出是導致LDH術后復發的一大原因，髓核組織再次突出會引起神經根癥狀復發，即便術中行纖維環成形術，但仍無法阻止殘留髓核組織從原破損薄弱處突出；而關于髓核摘除問題存在較大爭議，若徹底摘除，將誘發椎間隙塌陷等問題，若摘除不徹底，又為殘留髓核組織突出提供了條件，因此，臨床多主張徹底摘除病變髓核組織基礎上，最大限度地避免對正常髓核組織的破壞。

綜上所述，經皮椎間孔鏡與椎間盤鏡髓核摘除術均可有效治療腰椎間盤突出癥，而在術后復發患者中，年齡、病程、疾病類型、手術節段、術中纖維環破損、術中髓核摘除不徹底等為主要影響因素，臨床中針對存在以上危險因素患者需予以積極干預以降低術后復發率。