紫癜性腎炎患兒血清PTX3、IgA/C3水平變化及與腎功能損傷的相關性

周 彬，黨小寧，傅忠國，曹海妮， 楊莉紅

過敏性紫癜(henoch schonlein purpura，HSP)是一種主要由IgA免疫復合物介導形成的自身免疫性疾病，多發于兒童，主要以血尿、關節炎、腹痛、皮膚紫癜及血小板減小等為臨床表現，屬于全身性中小血管炎，HSP會引發一定程度腎臟損傷，從而形成紫癜性腎炎(purpuric nephritis，HSPN)[1]。臨床研究顯示，HSPN患兒的蛋白尿含量與間質性細胞浸潤、系膜增生、新月體形成等病理改變的嚴重程度關系較為密切[2]。采用激素療法會促使疾病不完全緩解，疾病遷延較為嚴重，形成難治性HSPN[3]。近年來，我國HSP和HSPN的發病率逐年升高，國內文獻[4]報道顯示，有15%患者會出現腎病綜合征或者腎炎綜合征，并逐漸發展成為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)。目前，對于HSPN患兒通常采用嗎替麥考酚酯(MMF)治療，其是一種新型的抗代謝性免疫抑制藥，主要用于治療IgA腎病、難治性腎病綜合征及狼瘡腎炎等腎臟疾病，療效較為顯著[5]。有研究顯示，HSPN患者會出現一定程度的血清PTX3、IgA/C3水平變化，并與其腎功能損傷存在一定程度的相關性[6]。本研究通過探討HSPN患者血清PTX3、IgA/C3水平變化及與腎功能損傷的相關性，為HSPN臨床診治提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2014-05至2019-06收治的96例經嗎替麥考酚酯與潑尼松聯合治療的HSPN患兒為治療組，男52例，女44例，年齡3～14歲，平均(7.68±1.05)歲，病程1～5個月，平均病程(2.59±0.38)個月；另選取同期來我院體檢的80例健康兒童為對照組，其中男46例，女34例，年齡2～14歲，平均(7.52±1.08)歲，兩組年齡、性別等一般資料差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。 診斷標準參照《中華兒科雜志》過敏性紫癜的診斷標準[7]。 (1)蛋白尿：滿足以下任何一項即可判定。①尿蛋白>150 mg/24 h；②一周內進行3次尿常規檢查均為尿蛋白陽性者；③一周內進行3次尿常規檢查，結果顯示比正常值高。極少患者在急性期6個月以后，紫癜再次復發，同時首次出現蛋白尿和血尿者，應與患者及家屬溝通，爭取進行穿刺活檢，另外有些系膜增生性腎小球腎炎患者出現IgA系膜區沉積癥狀時，也應該診斷為HSPN。(2)血尿：鏡下血尿或者肉眼血尿。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)臨床資料完整；(2)符合上述HSPN診斷標準；(3)未經過其他激素或者免疫抑制藥治療；(4)家屬同意并簽署知情協議書者。排除標準：(1)合并嚴重心肝腎功能障礙及有凝血功能障礙者；(2)合并原發腎病綜合征、繼發腎病及乙肝相關腎病者；(3)合并血友病、血小板減少性紫癜、腎臟腫瘤、急性腎小球腎炎、腎臟外傷、IgA 腎病及遺傳性腎炎者；(4)依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法 治療組給予嗎替麥考酚酯(國藥準字H20080002，杭州中美華東制藥有限公司)與潑尼松(國藥準字H33021207，浙江仙琚制藥股份有限公司)聯合治療，其中潑尼松按照1 mg/(kg·d)的劑量進行治療，治療1個療程為8周，直至患者尿蛋白轉陰后，將藥物用量逐漸降低，直至停藥。嗎替麥考酚酯0.25～0.50 mg/(kg·d)，口服，2次/d，3個月后將劑量逐漸降低至0.25～0.50 mg/(kg·d)，進行3～6個月的連續治療。

1.4 觀察指標 (1)免疫球蛋白水平測定：兩組分別于治療前后，抽取其清晨8點空腹靜脈血5 ml，通過離心機(ID-Centrifuge 12 S Ⅱ )， 3000 r/min 離心10 min，-75 ℃ 保存待測。采用全自動免疫分析儀(羅氏cobas 8000 e 801型)， 免疫比濁法對IgA、IgG、IgM及C3水平進行測定，并計算IgA/C3值。(2)腎功能指標：采用酶聯免疫吸附法(ELISA)對血清肌酐(SCr)水平進行測定，相關試劑盒由上海鈺博生物科技有限公司提供，嚴格按說明書要求操作。通過腎臟病飲食改良公式對腎小球濾過率(eGFR)進行估算，eGFR=年齡-0.203×(SCr/88.4)-1.154×186×0.742。采用顆粒增強比濁法對尿α-微球蛋白(α-MG)水平進行測定。(3)血清PTX3水平測定：采用ELISA法對血清PTX3水平進行測定，相關試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供。

2 結 果

2.1 兩組血清IgA、IgG、IgM、C3水平比較 兩組血清C3水平差異無統計學意義。治療組治療后血清IgA、PTX3、IgA/C3水平明顯高于對照組，血清IgG、IgM水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組兒童血清相關指標水平比較

2.2 兩組腎功能水平比較 治療后治療組血清SCr水平明顯高于對照組，血清eGFR、α-MG水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患兒腎功能水平比較

2.3 血清PTX3、IgA/C3水平與其腎功能損傷的相關性 經Pearson相關性分析，HSPN患者血清PTX3、IgA/C3水平與SCr水平呈正相關，與eGFR、α-MG水平負相關(P<0.05，表3)。

表3 HSPN患兒血清PTX3水平與其腎功能損傷的相關性

3 討 論

HSPN是一種兒科嚴重并發癥和常見的繼發腎小球病，其發病機制及病因尚未明確，兒童發病占首位，通常有上呼吸道感染的前驅表現，可能與感染因素相關，同時與過敏性因素也具有一定的相關性[8]。其發病主要是通過機體的體液免疫，也涉及一定程度的細胞免疫。另外，有研究顯示，凝血機制、炎性反應介質及某些細胞因子也參與本病的發病過程。主要以腎小球系膜增生性病變為主，同時伴有階段性的新月體形成以及腎小球毛細血管袢壞死等血管炎表現[9]。HSPN常伴有一定程度免疫球蛋白沉積， 且IgA、IgM和IgG在系膜旁區和系膜區呈現階段性或彌漫性分布[10]。部分患者毛細血管壁還存在一定程度的IgA沉積，可合并C3沉積， C4和C1q則相對較少。PTX3是一種可以與多種可溶性受體配體相結合的細胞因子，又被稱之為腫瘤壞死因子刺激基，參與機體動脈粥樣硬化、血管重塑、細胞凋亡、炎性反應及免疫防御等多種生物效應[11]。臨床研究顯示，PTX3在大動脈炎、抗中性粒細胞胞漿抗體、系統性紅斑狼瘡及HSPN等疾病發生發展過程中均起作用[12]。

本研究結果顯示，與對照組比較，經嗎替麥考酚酯與潑尼松聯合治療的治療組血清PTX3、IgA/C3水平及腎功能較差，提示嗎替麥考酚酯與潑尼松治療小兒HSPN可以一定程度改善患者免疫功能。這是由于嗎替麥考酚酯是麥考酚酸2-乙基酯衍生物，是一種新型的臨床免疫型抑制藥[13]。其中麥考酚酸可以與高效性黃嘌呤甘酸脫氫酶類抑制藥，選擇性、可逆性、非競爭性結合，抑制鳥嘌呤甘酸的合成分泌，可以高選擇性地作用于機體的淋巴細胞，可以高選擇性地抑制機體抗體產生和T、B淋巴細胞的增殖，對機體表面的黏附因子生成還具有一定程度的阻斷效果，對腎組織與血管炎性反應細胞的浸潤度具有較好的改善效果，改變機體腎臟血管炎性[14]。與潑尼松合用具有較好的協同效果，可以緩解患兒的免疫動能及腎功能，但治療需要一定時間，故與對照組還存在一定程度的差距，這與Sedhain等[15]研究結果相一致。

本研究相關性結果提示，HSPN患兒血清PTX3、IgA/C3水平與其腎功能呈現正相關。其中，補體C3在疾病發展中起著介導和調節機體免疫的作用[16]。Min等[17]研究顯示，血清C3和IgA均可以反應機體腎功能損傷程度，但是單一監測準確度相對較低，臨床多采用IgA/C3比值對患兒腎功能損傷程度進行反映，其值越高患者腎功能損傷相對越高。另外。Yuan等[18]發現，PTX3在腎小球、外周血管以及腎間質中都有一定程度的表達，同時也可能參與系膜細胞和血管內皮細胞的激活，并誘導機體產生炎性反應因子，從而對腎小球產生損傷，影響腎功能。

綜上所述，經嗎替麥考酚酯與潑尼松聯合治療后，HSPN患兒血清PTX3、IgA/C3水平均得到一定程度改善，且與其腎功能損傷呈現正相關，具有一定的臨床應用價值。