兒童腺樣體肥大合并中耳炎鼻內鏡下低溫等離子治療體會

趙龍珠，陳元星，王輝兵，王小路，沈學強，孫悍軍

腺樣體肥大是耳鼻咽喉科一種常見病，常見于兒童，但部分成人亦可發生，引起鼻堵、張口呼吸的癥狀，常合并慢性扁桃體炎或扁桃體肥大[1]。由于解剖結構的關系，兒童腺樣體肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，易合并分泌性中耳炎，且長期腺樣體肥大對兒童生長發育會造成不良后果[2,3]。腺樣體切除是目前治療最有效的方法，隨著科技的發展，內鏡下低溫等離子切除術成為最佳選擇，已被臨床廣泛應用[4,5]。我科2015-06至2019-06采用鼻內鏡下低溫等離子治療兒童腺樣體肥大合并中耳炎52例，效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒52例。隨機數字表法分為治療組及對照組，每組26例，治療組男15例，女11例，年齡3～12歲，平均5.7歲；對照組男14例，女12例，年齡4～12歲，平均5.5歲。入選標準:(1)夜間打鼾，張口呼吸; (2) 病程超過1年; (3) 符合腺樣體肥大Ⅲ度及以上,伴有單或雙側分泌性中耳炎。排除免疫缺陷疾病,鼻咽部腫瘤、中耳膽脂瘤及先天性發育障礙等疾病。兩組患兒的一般資料差異無統計學意義，具有可比性。所有患兒家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法 術前行電子鼻咽喉鏡檢查，確定腺樣體肥大，11例不能配合內鏡檢查，行鼻咽側位X線片證實腺樣體肥大。術前耳內鏡檢查及聲導抗、純音測聽檢查證實有鼓室積液，合并扁桃體肥大37例。兩組均采用全身麻醉。(1)治療組：開口器暴露口咽部，伴有扁桃體肥大者先行等離子扁桃體切除術。切除肥大的扁桃體之后，用兩根橡膠細導尿管固定抬起軟腭，充分暴露鼻咽部。采用西安高通SM-D380C(圖1A)低溫等離子系統，腺樣體專用刀頭切割能量為7檔，止血能量為3檔，在經鼻內鏡下操作。首先確定兩側的咽鼓管圓枕，由下極開始，將肥大的腺樣體隆起于咽鼓管圓枕平面以上的部分切除，充分暴露清楚咽鼓管圓枕，避免損傷咽鼓管圓枕；再切除靠近咽鼓管圓枕內側的腺樣體組織，等離子刀頭切割面朝向腺樣體，背面朝向咽鼓管圓枕，由腺樣體外側邊緣向鼻咽頂后壁方向，逐步切除桔瓣分葉狀腺樣體，至腺樣體與鼻咽頂后壁切割深度至無顆粒性腺樣體組織，并可見有韌性的頰咽筋膜，后鼻孔上緣處殘余腺樣體組織清除干凈，徹底止血，兩側均采用同一方法。要求術區創面光滑，后鼻孔顯露清晰，咽鼓管圓枕突出，切平圓枕外溝和肥大的圓枕扁桃體。如伴有中耳積液，在硬性耳內鏡下行鼓膜穿刺抽吸中耳積液。如扁桃體肥大，行雙側扁桃體切除術。(2)對照組:鼻內鏡下腺樣體切除術。抬高患兒頭部,從口腔將腺樣體切割刀頭(圖1B)及鼻內鏡插入,觀察其鼻咽部結構,通過直視下將腺樣體下部切除,并向兩邊切除直至中央位置,最后將后鼻孔腺樣體切除,保證咽鼓管和刀刃之間距離為2～3 mm,隨后選擇腎上腺素紗球進行壓迫止血,也可以選擇雙極電凝止血。

圖1 低溫等離子系統 A.西安高通SM-D380C; B.腺樣體切割刀頭

1.3 觀察指標 比較兩組患者的術后3 d出血量、術后1 d的疼痛指數(采用視覺模擬評分法)及術后1個月腺樣體殘留及鼓室積液情況。

1.5 結果 52例患兒術后狀態良好，張口呼吸現象消失，鼾聲消失或明顯減低，睡眠明顯改善。2例術后發熱，經對癥治療恢復正常。治療組術中出血量為(3.88±1.21)ml,明顯少于對照組的(25.38±3.68)ml,差異有統計學意義(P<0.05)；治療組術后疼痛指數為(4.79±1.53)分，明顯低于對照組的(6.13±1.26)分，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組術后發生5例腺樣體殘留，其中3例仍有鼓室積液；治療組未發生腺樣體殘留和鼓室積液，對照組5例腺樣體殘留主要位于咽鼓管圓枕內側，3例鼓室積液患兒圓枕淋巴組織肥大明顯仍壓迫咽鼓管咽口，此處操作是腺樣體切割刀的盲區，而等離子刀可消融此處淋巴組織，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2 討 論

腺樣體肥大多發于兒童，由于兒童鼻咽部相對較狹小，腺樣體生長較快，一旦腺樣體肥大，患兒易出現張口呼吸，睡眠時打鼾等癥狀[6,7]，如伴有扁桃體肥大，癥狀就會加重。長期睡眠打鼾，通氣不足，使患兒易患呼吸道疾病，嚴重者可影響患兒的生長發育[8]。另外，腺樣體肥大是兒童分泌性中耳炎的重要原因，處理不當會影響患兒咽鼓管功能的恢復，影響聽力。

目前，通過腺樣體切除術或合并扁桃體切除術是解除呼吸道阻塞，恢復患兒正常的鼻呼吸最有效的方法。臨床采用的腺樣體手術包括：腺樣體刮除術、內鏡下腺樣體動力系統去除術、內鏡下腺樣體等離子射頻消融術及內鏡下腺樣體低溫等離子消融切除術等。通過本組對26例采用內鏡下低溫等離子消融切除術，筆者認為此法有如下優點：(1)由于有內鏡的協助，術野清晰，鼻咽部暴露清晰，尤其術中注意保護咽鼓管圓枕，避免不可逆的咽鼓管功能障礙，采用腺樣體切割刀頭刮除術具有一定的盲目性，易存在腺樣體殘留，而且出血較多，需要壓迫止血；(2)由于鼻咽部結構清晰，損傷重要結構的概率降低，同時殘留組織清晰可見不易遺漏，切除徹底；(3)等離子系統可在吸除分泌物的同時，采用生理鹽水沖洗，術者在內鏡下可準確發現出血點，止血徹底。

本組結果發現，治療組術中出血量為(3.88±1.21)ml,明顯少于對照組的(25.38±3.68)ml；治療組術后疼痛指數為(4.79±1.53)分，明顯低于對照組的(6.13±1.26)分，說明治療組采用鼻內鏡下低溫等離子治療，術中出血量明顯減少，且患兒術后痛苦較小。另外，由于治療組徹底切除了腺樣體組織至頰咽筋膜，包括后鼻孔頂壁；完全暴露咽鼓管圓枕的高度，除腺樣體組織對咽鼓管咽口的壓迫，所以術后1個月復查耳內鏡時，對照組有5例發生腺樣體殘留，3例鼓室積液；治療組均未發生腺樣體殘留和鼓室積液，考慮為對照組有咽鼓管咽口的殘留腺樣體所致。

綜上，采用鼻內鏡下低溫等離子治療兒童腺樣體肥大合并中耳炎安全有效，不但可避免損傷周圍正常組織, 并且可減少術中出血量，患者術后痛苦少，值得臨床推廣應用。