TEG、FIB 及D 二聚體對評估惡性腫瘤患者的凝血功能價值分析

麥靜雯，王堃成，蔡怡娟，張燁梓

（1.廣州醫科大學附屬腦科醫院檢驗科，廣東廣州510370 2.南方醫科大學附屬南海醫院，廣東佛山528200）

隨著時代的發展， 腫瘤的發生不但呈增長趨勢，而且也呈年輕化，尤其是惡性腫瘤難治療、預后差，對人民生命健康的危害極大。 惡性腫瘤發生后會逐漸侵蝕人體的免疫、凝血等功能，呈現為免疫力逐漸下降、血栓形成或異常出血等惡病質[1-2]。因此， 惡性腫瘤患者凝血功能的評估和變化是臨床評估的重點內容之一。 反映凝血功能的直接指標主要有凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間 （Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝 血 酶 時 間（Thrombin time，TT）。 纖維蛋白原（Fibrinogen，FIB）、D 二聚體（Ddimer，D-D）等通過反映纖溶系統情況也可以側面反映患者凝血功能情況， 但反映不全面是其局限性。血栓彈力圖（Thrombelastogram, TEG）是可以全程反映凝血至纖溶的動態指標。 探索惡性腫瘤患者這些指標的作用，可更好地評估患者凝血功能，特別是經過化療、放療后，機體的各種功能更是被進一步打擊，更加容易導致出血或血栓形成[3]，因此在腫瘤的診治中患者凝血功能的變化是臨床醫師關注的重點之一， 也是當前腫瘤治療研究關注的熱點[4-5]。 本研究探討TEG、FIB)及D-D 在評估惡性腫瘤患者凝血功能的價值分析， 為腫瘤的臨床診治療提供證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2019 年12 月我院收治并手術后經病理初次確診惡性腫瘤患者； 納入標準：(1)一般情況良好，智力正常的；(2)知情同意相關獲益及風險，并簽字；（3）非急危重癥患者。 排除標準：(1)有血液相關系統疾病的；(2)有服用阿司匹林或利伐沙班等影響凝血功能等藥物的患者；(3)患者依從性不佳者。 最終有174 例患者符合標準，作為研究組，其中男78 例，女96 例；年齡36～70歲，平均(61.31±6.77)歲；肺癌67 例，腸癌59 例，胃癌48 例。 在同期本院進行體檢的人員中，選擇性別、年齡類似的174 例健康人員作為對照組，其中男78 例，女96 例；年齡38～82 歲，平均(61.92±5.34)歲。 兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具備可比性。

1.2 研究方法

凝血相關指標檢測： 將納入研究的患者于空腹下采集適當靜脈血， 于3 小時內采用同一型號的全自動凝血分析儀進行檢測，規范操作，檢驗患者凝血功系統相關指標如APTT、PT、TT、FIB、及D二聚體的具體數值， 本儀器的相關指標參考值：APTT：20.1 ～36.7s；PT:10.0 ～16.0s；TT：14.3 ～20.3s；FIB：2.1～6.3 g／L；D-D：＜0.3 mg／L；其中PT、TT＞正常值3s 即為異常，APTT＞正常值10s 即為異常。

血栓彈力圖檢測： 空腹取靜脈血2ml 于抗凝試管中，應用全自動血栓彈力圖儀（樂普西芬斯公司），使用公司配套試劑；運用同一標準流程的方法進行檢測，于采血后3 小時內檢測完畢。 檢測值類型：反應時間R（凝血活酶生成時間）、凝固時間K（凝血酶形成時間）、血栓最大幅度Ma 值（血栓形成的最大幅度）和血栓彈力度Mε 值（血栓的彈性大小）。

1.3 研究對比

統計兩組TEG 的R 值、K 值、Ma 值、Mε 值，以及凝血系統相關指標APTT、PT、TT、FIB、D-D，并比較兩組中各個數值的差異性。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 TEG 及各凝血指標

兩組TEG 相關數值及一般凝血相關指標的統計分析結果如表1 所示，并予t 檢驗分析。 在R值、K 值、Ma 值、Mε 值上兩組有明顯差異，一般凝血相關指標總體上處于輕度偏低的臨界處， 提示研究組均呈高凝狀態變化；研究組的R 值、K 值有所減小， 而Ma 值、Mε 值有所增高，APTT、TT 及FIB 輕度偏低，但均有統計學意義（P＜0.05）。 研究組的PT、D-D 輕度偏高，但離臨界處較近，兩組差異無統計學意義(P＜0.05)。

2.2 TEG 與一般凝血相關指標

不同類型惡性腫瘤TEG 的R 值、K 值、Ma值、Mε 值以及凝血系統相關指標，經t 檢驗均無統計學差異（P＞0.05）。 見表2 及表3。

表1 兩組的TEG 及各凝血指標數值檢驗結果對比表

表2 不同惡性腫瘤類型的TEG 各數值統計對比

表3 不同惡性腫瘤類型的一般凝血相關指標各數值統計對比

3 討論

當前經濟社會高速發展， 而人們健康的生活習慣卻未跟上經濟發展的相關步伐， 因而當下惡性腫瘤頻發且有年輕化的趨勢。 如何治療惡性腫瘤是當代醫學研究的熱點問題， 因為惡性腫瘤會引起人體各個系統的變化， 所以患者身體狀態的變化也是臨床評估的重點，尤其是凝血功能方面，惡性腫瘤會導致血栓形成或異常出血， 對患者預后危害極大，早期評估患者的凝血功能狀態，可指導患者的評估和治療，對患者預后意義較大[6]。

血栓彈力圖是標記血液凝固過程中各項反應指標形成的圖[7]，其中R 值可以反映凝血因子的強弱，是提示高凝狀態的主要指標；K 值表示網織速度， 一般與FIB 正相關；Ma 值主要與血小板的功能正相關；Mε 值則反映血栓的彈力粘度； 總之這些指標可以全面反映血液的凝血功能情況。APTT、PT、TT 是直接反映凝血功能的主要指標[8-9]，FIB、D-D 是反映凝血纖溶系統的指標。 APTT、PT 分別反映凝血功能中內、 外源性凝血功能情況，TT 則能反映血液凝固的主要過程， 即纖維蛋白原轉變為纖維蛋白。FIB 是形成血栓主要物質之一，同時也是機體應激反應所產生的蛋白，可以反映凝血功能的激活情況及機體應激情況， 而且有研究發現形成纖維蛋白后可為腫瘤細胞的浸潤和轉移提供橋梁， 可能是提示腫瘤通過血液擴散侵襲的指標之一。D-D 是纖維蛋白溶解產物，預示血栓形成和纖溶系統激活， 是臨床評估血栓風險的指標之一。 這些指標升高或降低，可能提示惡性腫瘤在進展惡化，是引起凝血功能或纖溶系統異常。也就是說通過凝血功能或纖溶系統的變化， 可以反映惡性腫瘤的狀態及變化。

本次研究分析發現研究組的R 值、K 值縮短，而Ma 值、Mε 值升高，提示凝血功能偏向活躍。 目前業界相關研究普遍認為血栓彈力圖各項數值在反映血液高凝狀態上的靈敏度要好于一般的凝血功能指標如PT、APTT、TT 等[10-11]，因為這些一般指標只是反映復雜的凝血反應中的某一部分， 并非像血栓彈力圖那樣動態、完整地顯示凝血過程。 在不同類型的惡性腫瘤中， 血栓彈力圖的各項指標數值和一般的凝血相關指標對比顯示均無明顯差異， 提示血液的高凝狀態在各種惡性腫瘤患者普遍發生，可能是惡性腫瘤進展中共同的病理過程。

在一般的凝血相關指標上發現，惡性腫瘤所在的研究組的平均APTT、PT、TT 較對照組均降低，提示惡性腫瘤多已引起機體反應等致凝血因子變化，存在凝血活躍狀態， 但是總體上處于臨界狀態，可能是由于惡性腫瘤均為初次被發現，未明顯進展的原因。根據相關基礎病理生理研究發現[10-12]，引起機體凝血系統變化主要機制有：一是癌細胞會分泌組織因子等有促凝作用的因子， 激活凝血溶血的發生；二是癌細胞可分泌異常因子，或引起炎癥發生，直接損傷血管壁細胞，引起凝血功能異常；三是機體本身產生應激反應，使自身炎癥反應綜合征過度活動，造成自身損傷。 因此本次研究分析得到的結果基本與此吻合。但更準確具體的機制仍有待進一步研究分析來明確。

綜上所述， 腫瘤的進展可能會伴有凝血功能及纖溶系統功能異常，通過早期檢測TEG、FIB 及D-D，可以更好地評估患者凝血狀態，為惡性腫瘤的評估提供參考證據。