喬江教授運用中醫藥結合情志療法治療圍絕經期綜合征經驗

王葉 吳肖男 劉祎 喬江

摘要：圍絕經期綜合征是一組影響全身多個組織與器官的癥候群，是臨床常見病，多發病。喬江教授認為該病主要與肝脾腎三臟關系最為密切，認為腎為病之根，肝為病之樞，脾為肝腎精血之源，情志常加速該病的發展進程。治療上強調肝腎同治，顧護脾胃，重視情志治療，強調疏肝怡情，調治結合。為圍絕經期綜合征的治療提供了有效的辨證思路和方法。

關鍵詞：圍絕經期綜合征;中醫情志療法;名醫經驗

中圖分類號：R271.11+6文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2021）02-0001-05

圍絕經期綜合征是指婦女絕經前后，因精神心理、神經內分泌和代謝變化，所引起的各器官系統的癥狀和體征綜合癥候群，多發生在40～55歲，在我國，該病的發病率高達60%～80%[1-2]，月經紊亂及自主神經功能失調癥狀是圍絕經期綜合征中最常見并困擾女性生活的兩大癥狀。西醫治療該病主要用激素替代療法[3-4]，但其有嚴格的適應癥與禁忌癥，且因為我國女性對使用性激素有天然的抵觸心理，故增加了該病的治療難度。隨著現代女性對自我健康的關注度增強，越來越多的人尋求中醫治療該病，中醫在該病的治療上體現了療效佳、副作用小、經濟投入少等特色與優勢[5]。現代諸多名醫名家對治療該病均有效驗[6]，導師喬江為湖南中醫藥大學第一附屬醫院首屆青年名醫，全國名老中醫專家楊秉秀傳承工作室負責人，從事臨床工作近30年，中醫藥治療圍絕經期綜合征經驗豐富，療效頗佳，現總結如下。

1病名

婦女在絕經前后，伴隨月經紊亂或絕經出現如潮熱多汗、煩躁易怒、潮熱面紅、心悸失眠、腰背酸楚、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀，稱為絕經前后諸證，又稱為“經斷前后諸證”[7-8]，中醫古籍中并無該病名，但根據其癥狀特點，散見于“臟躁”“百合病”“年老血崩”等病證，《金匱要略·婦人雜病脈證并治》曰：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之”。新中國成立后，著名中醫婦科專家卓雨農提出“絕經前后諸癥”這一病名，此后，該名與西醫“圍絕經期綜合征”相應[9]。

2病因病機

2.1腎為病之根《素問·上古天真論》提出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《內經》指出腎氣充盈是月經來潮的前提，腎氣虛衰，天癸漸竭是絕經前后諸證的發病基礎，腎陰陽失衡為病機關鍵。腎藏精，為先天之本，主生長發育與生殖，腎精充足則天癸至，女子月經規律來潮、可孕育產子，腎氣虛衰則天癸竭，絕經而無子。腎主一身陰陽，對全身陰陽的協調平衡起著重要的作用，《景岳全書·傳忠錄》指出“五臟之陰氣，非此不能滋;五臟之陽氣，非此不能發。”腎陰腎陽為全身陰陽之根本，腎之陰陽平衡遭到破壞將出現腎陰虛或腎陽虛等病理變化;或五心煩熱、潮熱盜汗、或形寒肢冷、腰膝冷痛、女子宮寒不孕等，同時，還會導致其他臟腑的陰陽失調，如腎陰虧虛，不能滋養肝陰，則可出現肝腎陰虛，不能涵養肝陽而致肝陽偏亢而出現煩躁易怒，甚至肝風內動之證;若腎陽虛，不能溫脾陽，可見脾腎陽虛，則水濕內生，女子可出現水腫、納差等。腎為五臟功能正常運行之根本保證，腎之偏盛偏衰可引起其他臟腑的功能失調，女子月經來潮、生育、絕經各個階段依賴腎之功能的正常運行[10]。

2.2肝為病之樞肝腎同源，肝藏血、腎藏精，腎陰為元陰所在，能滋生肝陰，腎精可化為肝血;肝陰能滋補腎陰，肝血亦能滋養腎精。在病理上，常常表現為肝腎同病，腎精虧損可導致肝血不足，肝血不足也可引起腎精虛損，表現為頭暈、目眩、耳鳴等肝腎精血不足的情況，同時，肝陽易亢，常需依賴腎水的制約，若“水不涵木”則會出現面紅目赤、急躁易怒、失眠、煩熱、盜汗等表現。肝氣當疏、肝血當旺，肝主疏瀉功能正常，氣機調順，則全身氣血運行通暢、脾胃運化功能協調、情志舒暢、生殖功能正常。精的閉藏在腎，排泄在肝，肝腎而臟之封藏與疏瀉作用相互協調是女子月經來潮與

排卵、男子精液貯藏與排泄的必要條件。

2.3脾為肝腎精血之源脾為后天之本，氣血生化之源，腎中精氣常賴脾運化水谷精微不斷補充，脾氣健運，則全身臟腑能得到充足的營養而發揮其功能，而脾之陽氣必須借助腎陽溫煦，才能健運。二者在生理上相互依賴，在病理上相互影響，互為因果，脾氣虛弱，運化失職，則導致腎之精氣不足，出現腰酸、耳鳴、腹脹等病癥，腎陽虛衰則不能溫煦脾陽，表現為腰膝酸軟、下利清谷等病癥。

2.4情志致病，傷及五臟《素問·陰陽應象大論》：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂……喜怒傷氣，暴怒傷陰，暴喜傷陽。《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……思則氣結。”《素問·生氣通天論》云“大怒則形氣絕，而血菀（郁結）于上，使人薄厥（暴厥）[11-13]。”“怒、喜、思、悲、恐、憂、驚”是人體的7種情志變化，人體在突然、強烈或持久的情志刺激下，則可能引起人體氣機紊亂，臟腑陰陽氣血失調，導致疾病發生。五臟精氣為情志活動的基礎，當臟腑組織與氣血發生病變，同樣引起情志活動的異常，七情致病，常致虛致瘀[14]，古代醫家朱丹溪在臨床中就及其重視變化在疾病發生發展中的重要性，注重情志調攝[15-16]。

綜上，腎氣虛衰為該病的根本病因，腎陰不足為該病主要的病理特點，肝脾在疾病的發生中起到了不可忽視的作用，因女子特殊心理，情志常常為疾病發生的重要因素之一。

女子年齡漸大，腎氣漸衰為必經的生理過程，腎衰存在于疾病的各階段，腎為疾病之根，肝主藏血，女子以肝為用，且因其調暢全身氣機作用，與脾腎功能的發揮關系密切，女子常易受情緒影響，久則氣機郁結，氣血阻滯，藏瀉失節，加快了腎精的虛損進度，肝氣郁滯，脾胃升降失調，脾失健運，腎精化充乏源，腎精衰敗，陰陽失調，為疾病之樞紐。脾為五臟六腑精氣化生之源泉，與腎存在先后天互助的密切關系，情志與五臟功能的發揮關系密切，情志活動異常經常引起臟腑功能失調，氣血逆亂，大大加速疾病的發展進程。清代醫家葉天士在《臨證指南醫案》中指出：“女子以肝為先天……肝為風木之臟，又為將軍之官，其性急而動，故肝臟之病，較之他臟為多，而于女子尤甚”，清·羅美《古今名醫方論》云：“肝之所以郁者，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉”。

3治療思路

3.1中醫辨證論治：肝腎同治，顧護脾胃腎氣虛衰是本病的發病基礎，腎精枯涸為本病的病理特點，補腎填精當為本病治療大法。在具體分型上，有腎之氣虛、陰虛、陽虛，甚則陰陽兩虛等不同[17]，肝腎同源，二者在生理上互為物質基礎，在病理上也相互影響，腎虛常伴隨肝血虧虛、肝氣郁滯。肝腎陰虛、腎虛肝郁是該病臨床上最為常見的兩個證型。腎精當養，肝氣當舒，肝血當柔。脾為后天之本，飲食、藥物最能影響脾胃健運，在處方用藥時也要同時注重補脾、健脾，達到五臟調和，導師在臨證中善用五子回春湯（沙苑子、女貞子、覆盆子、枸杞子、菟絲子）補益肝腎，方中沙苑子溫補肝腎、女貞子補腎滋陰、覆盆子補腎固精、枸杞子補腎益精、菟絲子滋補肝腎，全方以“補腎”為中心，并有溫陽、滋陰、養肝、固精的功效、肝氣郁滯則加入柴胡、香附、梔子等疏肝解郁;肝血虧虛則加入白芍、熟地、當歸、何首烏等補血養肝，并加入石斛、黃精、山藥等顧護脾胃，全方實現補腎、養肝、疏肝、健脾并舉，使肝腎精血充足、脾胃功能健運，氣旺精充。

3.2重視情志治療：疏肝怡情，調治結合《黃帝內經》曰：“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來？”《素問·陰陽應象大論篇》曰：“人有五臟，化五氣，以生喜、怒、悲、憂、恐。”五臟與情志關系密切，其中肝主疏瀉，調暢氣機，在志為怒，與情志變化最為密切。《格致余論》 載：朱丹溪 “因觀羅先生治一病僧，黃瘦倦怠，羅公診其病，因乃蜀人……羅令其隔壁泊宿，每日以牛肉、豬肚甘肥等，煮糜爛與之。凡經半月余，且時以慰諭之言勞之。又曰：我與鈔十錠作路費，我不望報，但欲救汝之死命爾。察其形稍蘇，與桃仁承氣，一日三帖下之，皆是血塊痰積方止。次日只與熟菜稀粥將息，又半月，其人遂如故……[18]”中醫情志療法首見于《黃帝內經》，已經運用于胃腸疾病、腦梗塞、IVF-ET術后（體外受精-胚胎移植）等多個疾病的治療、護理過程中[19-20]，療效顯著，尤多見于郁證，主要包括情志相勝法、移情易性法、中醫認知療法、中醫行為療法、五行音樂療法等[21]。《黃帝內經》 云：“天有五音，人有五臟;天有六律，人有六腑。”郝萬山[22]認為聆聽角、徵、宮、商、羽5種不同音調可影響五志，通過對人體氣機對應產生展放、升提、穩定、內收、下降5種作用而影響臟腑功能與氣機運行，從而激發情感變化、提升心理狀態、調節臟腑功能。導師在診治絕經前后諸證的過程中尤其重視與患者溝通交流，注重患者堅持情志調攝，中醫行為療法與五行音樂療法在該病患者中效驗頗多，現代研究表明，中醫行為療法可調理脾腎、緩解患者焦慮、改善睡眠、提高機體免疫力[23]。中醫情志療法治療該病可幫助患者調暢氣機、舒展情緒、提升正氣，與中醫藥辨證治療相輔相成。

4典型病案

患者，女，44歲，已婚。2017年10月30 日初診。主訴：月經量減少伴潮熱、煩躁、失眠1年。現病史：患者既往月經規律，5～6/26 d，量色正常，無血塊及痛經，無經前期不適，末次月經：2017年10月6日，患者近1年來因工作忙碌，家庭欠和諧后開始出現月經量逐漸減少，較既往減少約1/2，色暗，夾少量血塊，伴有潮熱盜汗，煩躁易怒，常感焦慮，時欲哭泣，夜間失眠嚴重。現癥見：月經量少，色暗，精神較差，潮熱盜汗，煩躁易怒，食納一般，夜間失眠，大便常結，小便稍頻。舌紅少津，苔少，脈細數。婚育史：適齡結婚，G4P2，節育環避孕。既往史：體健，否認高血壓、腫瘤、傳染病、精神疾病等。性激素6項：FSH 30.6 U/L、LH 40.2 U/L、E2 80 pg/mL、P 0.2nmol/L 、T 1.66 nmol/L、PRL 82.90 mIU/L。婦科B超：子宮大小（44 mm×35 mm×47 mm），宮內3 mm，左卵巢大小20 mm×19 mm，右卵巢大小21 mm×18 mm，余未見明顯異常。中醫診斷：絕經前后諸證，辨證為腎虛肝郁證;西醫診斷：圍絕經期綜合征。

患者拒絕激素替代方案，要求僅予中醫藥治療。中醫藥遂以辨證治療配合情志治療。中藥方劑予左歸丸合柴胡疏肝散加減21劑煎服以補腎填精，行氣疏肝，藥物組成：熟地20 g，淮山15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，菟絲子10 g，墨旱蓮15 g，石斛15 g，酸棗仁20 g，遠志10 g，雞血藤15 g，當歸10 g，柴胡10 g，梔子10 g，白芍10 g，巴戟天15 g，肉蓯蓉15 g，甘草6 g。并囑患者每日晨起于安靜通風處練習八段錦、太極扇或易筋經一次，通過呼吸吐納調節全身血流，在練習過程中實現心情放松，運動以達到微汗出為宜，每日中午選取《中國傳統五行音樂》中宮調進行傾聽，約20 min，夜間睡前20 min選取羽調傾聽，要求環境安靜舒適，并鼓勵患者與親人加強溝通，傾訴內心的惱悶。患者于2017年12月1日復診，訴遵醫囑治療后，現煩躁易怒及精神狀態改善、睡眠好轉，大便通暢。遂繼續予原方21劑煎服，并囑患者堅持中醫情志治療。三診2017年12月27日：月經第3 d，復查性激素6項：FSH 21.22 U/L、LH 16.55 U/L、E2 60pg/L、P 0.4 nmol/L 、T<0.45 nmol/L、PRL 5.6 mIU/L。患者訴月經量較前增多，色紅，偶有潮熱，焦慮顯著緩解，失眠好轉。導師認為，患者經中醫藥及情志結合治療后，患者焦慮、煩躁、失眠等精神神經癥狀已明顯減輕，且可通過堅持情志治療繼續鞏固療效，遂在原方基礎上減少了柴胡、梔子、白芍等疏肝理氣藥物，而以補腎填精、健脾益氣為主要治療原則，全方如下：人參10 g，黃芪15 g，熟地黃10 g，當歸10 g，川芎10 g，菟絲子15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，覆盆子15 g，沙苑子15 g，肉蓯蓉15 g，鹿角霜15 g，淫羊藿15 g，知母15 g，甘草6 g，遠志10 g，夜交藤15 g，仍予21劑煎服。電話隨訪該患者半年，訴經治療月經量色質基本正常，煩躁易怒明顯好轉，無明顯潮熱盜汗，夜間睡眠大致正常。

按：患者年44歲，出現月經量少、潮熱盜汗、煩躁易怒等典型絕經前后諸證的臨床表現，女性一生經歷“經、孕、胎、產、乳”5個階段導致陰血耗傷，陰精不足，腎氣漸衰、陰液虧虛，加之患者平素工作繁忙、勞累過度、家庭瑣事繁多，飲食失節，肝氣不疏，脾氣虛弱，氣血生化乏源，則腎氣愈虛，其病之本在于腎氣虧虛，其標為肝郁、脾虛，肝腎兩臟，同屬下焦，腎主藏精，肝主藏血，肝腎藏血互生、互化，故治療上當以補腎疏肝，健脾理氣為治療大法，在前期治療中，以“左歸丸合柴胡疏肝散”加減以補腎疏肝，實現兩臟同治同調，在此基礎上，配合中醫情志療法，鼓勵患者學習中國傳統保健技術，通過恰當有效的運動調暢全身氣機、健運脾胃。加強與親人溝通移情易性、舒暢情志，以及睡前傾聽音樂陶冶心境、寧心安神。在患者精神癥狀有所改善，病情好轉的后一階段，調整治療思路，將補腎填精，健脾益氣作為主要治療目標，遂在五子回春湯（枸杞子、女貞子、覆盆子、沙苑子、菟絲子）的基礎上加入鹿角霜、肉蓯蓉等補益腎陽藥物，實現陰陽雙補，并取張景岳“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之義。同時后方更加注重健脾益氣，方中改淮山、石斛為人參、黃芪健脾益氣，充實氣血生化之源，以達到后天補養先天之效，達到肝脾腎三臟并治的功效。整個治療過程始終以補腎益精為治療中心，循序漸進，最后病情痊愈，療效頗著。導師以中醫藥結合情志療法成功治愈絕經前后諸證的案例頗多，該患者初診時精神癥狀明顯，嚴重焦慮，煩躁易怒影響工作及家庭和諧，經導師治療，患者后期癥狀改善十分明顯，直至痊愈，值得推介。

5小結

圍絕經前后諸證極大影響了女性身心健康及家庭和諧，且發病年齡有提前的趨勢，西醫以激素替代方案治療該病的方案目前暫不能為多數人接受，中醫在該病的預防與治療上具有極大的優勢，中醫藥辨證結合情志療法治療該病可以大大減短患者的治療周期，提高療效，并能幫助患者養成健康良好的生活習慣，提升正氣，固護脾胃。中醫治療方法多樣，應多嘗試、多總結，為疾病的治療提供最佳的治療方式。

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