血清FGF23 與腹膜透析病人主動脈弓鈣化的相關性研究

許珊珊，祁 嬌，孫安子，其其格，王愛雪，趙建榮

（內蒙古醫科大學附屬醫院腎內科，內蒙古 呼和浩特 010050）

慢性腎臟病病人的高死亡率主要歸因于心血管疾病，而導致終末期腎臟病病人發生心血管疾病的主要因素為血管鈣化。已有研究表明血管鈣化是由于礦物質代謝紊亂及鈣磷代謝調節異常引起的[1]。成纖維細胞生長因子23（fibroblast growth factor-23，FGF-23）是一種循環肽激素，由骨細胞分泌，主要調節鈣磷代謝的平衡，最近已成為預測心血管不良后果和CKD 進展的最有力因子之一。已有相關研究探討FGF23 與心臟瓣膜鈣化及腹主動脈鈣化的相關性[2，3]，對于FGF23與主動脈弓鈣化的研究目前較少。因此，本研究以持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）病人為研究對象，分析其主動脈弓鈣化發生的情況，評價該人群中FGF23 與主動脈弓鈣化的相關性，進一步評估FGF23 在主動脈弓鈣化診斷過程中的價值，為臨床治療提供幫助。

1 對象和方法

1.1 研究對象

1.1.1 入組標準以2017-06～2019-10 在筆者所在醫院行持續非臥床腹膜透析＞6個月的病人為研究對象。所有病人均應用低鈣1.5%或2.5%葡萄糖腹膜透析液，每日3～4次。

1.1.2 排除標準1 個月內合并感染或應用抗生素，1個月內有手術或外傷史，罹患惡性腫瘤、嚴重營養不良等其他疾病，伴有精神疾病等不能配合者。

1.1.3 病人一般資料的搜集搜集病人的年齡、性別、吸煙史、原發病等情況。記錄病人的血壓、透析齡、尿量。CAPD 病人與健康受試者年齡、性別構成比比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。本研究獲得醫院倫理學委員會審批，所有入組已病人已經簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 血生化檢查所選病人行胸部正側位X線片，同時留取血標本檢測超敏C 反應蛋白（hsCRP）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（AlB）、尿素氮（BUN）、血清肌酐（SCr）、血磷（P）、校正鈣、堿性磷酸酶（ALP）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、總膽固醇（CH）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、空腹血糖，并計算尿素清除指數（Kt/V）、殘余腎功能（RRF）。

1.2.2 血清 FGF23 及 sKL 檢測 采用 ELISA 雙抗體夾心法測定，具體實驗操作步驟詳見說明書。

1.2.3 主動脈弓檢測病人行胸部正側位X 線片。根據Symeonidi 等[4]方法，進行主動脈弓鈣化評分評定：AoACs = 0，未見鈣化影；AoACs =1，小點狀、單個薄片狀的鈣化影；AoACs=2，一個或多個區域粗鈣化影；AoACs=3，環形的鈣化影。評分評定由兩位放射科醫師盲法、單獨進行，取其平均值。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 26.0統計軟件進行數據統計分析。對所有數據進行正態性及方差齊性檢驗。正態數據用均數±標準差，否則應用M（1/4，3/4）表示，符合正態分布、方差齊的計量資料采用獨立樣本t 檢驗，非正態計量資料用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗。相關性用pearson 相關分析。PD病人發生主動脈弓鈣化的危險因素采用Logistic 回歸分析，血清FGF23 及sKL 預測主動脈弓鈣化的準確性、特異性采用受試者工作特征曲線（ROC）進行評價，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較

72 例 病 人 中 男 40 例 ，女 32 例 ，平 均 年 齡（58.38±15.01）歲，平均透析齡（15.75±64.5）個月。原發病：腎小球腎炎28 例，糖尿病腎病21 例，高血壓腎損害15例，其他8例。

2.2 腹膜透析病人FGF-23、Klotho水平變化（見表1）

表1 CAPD 病人與健康者血清Klotho、FGF23 水平比較（）Tab.1 Comparison of serum Klotho and FGF23 levels between CAPD patients and healthy subjects()

表1 CAPD 病人與健康者血清Klotho、FGF23 水平比較（）Tab.1 Comparison of serum Klotho and FGF23 levels between CAPD patients and healthy subjects()

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2.3 腹膜透析病人生化指標比較（見表2）

表2 2組CAPD 病人臨床資料比較[，M(1/4，3/4)]Tab.2 Comparison of clinical data of group A[，M（1/4，3/4）]

表2 2組CAPD 病人臨床資料比較[，M(1/4，3/4)]Tab.2 Comparison of clinical data of group A[，M（1/4，3/4）]

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2.4 主動脈弓鈣化與生化指標相關性分析

在72 例PD 病人中，發生主動脈鈣化的病人有39例，主動脈弓鈣化發生率為54.20%。Spearman相關分析提示，主動脈弓鈣化與FGF-23、透析齡、血肌酐、磷、校正鈣、ALP、iPTH 成正相關（r= 0.554，0.583，0.573，0.491，0.409，0.528，0.591，P= 0.011，0.007，0.008，0.047，0.028，0.017，0.006），與sKL、Kt/V、RRF 呈負相關（ r=-0.536，-0.594，-0.624，P=0.015，0.006，0.003）。

2.5 影響主動脈弓鈣化的危險因素分析

是否發生主動脈弓鈣化設定為因變量，將FGF-23、sKL、透析齡、年齡、血肌酐、磷、校正鈣、ALP、iPTH、Kt/V、RRF 作為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析，結果顯示sKL是主動脈弓鈣化的保護因素（P＜0.05），FGF-23、血磷是主動脈弓鈣化的危險因素（P＜0.05）（見表3）。

表3 影響主動脈弓鈣化的危險因素Tab.3 Risk factors of aortic arch calcification

2.6 評價FGF-23、sKL 對PD 病人主動脈弓鈣化的診斷價值

ROC曲線顯示，FGF-23及sKL預測主動脈弓鈣化的敏感度分別為71.4%、84.2%，特異度分別為94.7%、81.0%。FGF23、Klotho 對CAPD 病人主動脈弓鈣化的診斷敏感度、特異度較好（見圖1，表4）。

圖1 FGF-23 及sKL對主動脈弓鈣化ROC曲線Fig.1 ROC curve of FGF-23 and sKL in aortic arch calcification

表4 FGF-23及sKL對主動脈弓鈣化診斷價值分析Tab.4 Diagnostic value of FGF-23 and sKL in aortic arch calcification

3 討論

腎臟疾病發生相關心血管疾病的風險增加，部分原因在于慢性腎臟疾病-礦物質骨疾病（chronic kidney disease-mineral bone disease，CKD-MBD）綜合征。在CKD-MBD中發現了三個新的心血管危險因素，分別是高磷酸鹽血癥，血管鈣化和成纖維細胞生長因子 23（FGF23）升高。Zhang 等[6]研究認為，主動脈和冠狀動脈的血管鈣化已被認為是透析病人不良結局的重要危險因素。關于維持性透析病人的主動脈弓鈣化和死亡風險的研究一直存在爭議。Iribarren[7]研究表明65 歲以上的人中約有20%～30%的人發生主動脈鈣化，而在透析病人中，主動脈弓鈣化的患病率為37.29%～58%[8，9]。本研究中，我中心腹膜透析病人主動脈弓鈣化發生率為54.2%，可能與我中心腹膜透析病人年齡偏大有一定關系。

FGF23 是眾多生長因子家族的一員，主要功能就是調節血清P的水平，在CKD病人中，FGF23與血管鈣化、炎癥、左心室肥大及腎臟疾病的進展和繼發性甲狀旁腺功能亢進顯著相關[10]。研究表明[11]鈣和磷酸鹽的穩態主要通過調節腎臟和腸中上皮鈣和磷酸鹽的共轉運來維持，該過程受到包括1，25二羥基維生素D（1，25（OH）2D），成纖維細胞生長因子23（FGF23）和甲狀旁腺激素在內的激素的嚴格調節。Klotho 最初被認為是一種抗衰老因子，是一種表達于腎臟，甲狀旁腺和脈絡叢中的跨膜蛋白。CKD 病人的Klotho 表達減少，而Klotho 的缺乏可能會導致CKD 病人血管鈣化。有研究提出[5]，Klotho可以保護殘余腎功能，通過直接作用于血管平滑肌細胞，保護CKD病人免于發生血管鈣化。本研究結果提示，CAPD 病人FGF23 水平較健康對照者水平明顯升高，而Klotho 水平較健康對照組顯著下降（P＜0.05）。CAPD 發生主動脈弓鈣化組病人血清FGF23 水平明顯高于非鈣化組（P＜0.05），而主動脈弓鈣化組病人Klotho 水平明顯低于非鈣化組（P＜0.05）。

進一步通過相關分析得出主動脈弓鈣化與FGF-23成正相關，與Klotho 呈負相關，提示FGF-23和Klotho 可能參與了主動脈弓鈣化。Sakan 等研究[12，13]提示在 CKD 的早期階段，伴隨血清 FGF23 上升，血清和尿Klotho下降，不僅可以作為腎功能損害的早期生物標志物，還可以作為預測CKD病人發生心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）和死亡風險的指標。Klotho 缺乏被認為是CKD 進展和CVD的致病因素，而FGF23也參與了CVD的發生。預防Klotho下降，內源性Klotho的激活或外源性Klotho的補充可減輕腎臟纖維化，延緩CKD 進展，改善礦物質代謝，甚至可以改善心肌病并減輕CKD中的血管鈣化[14]。新近研究[15]表明，FGF23通過Klotho依賴的方式來激活表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，FGFR），從而發揮其生物學作用。本研究結果顯示FGF23、Klotho、血磷是發生鈣化的獨立因素。其中FGF23、血磷是風險因素，結果提示每增加1 個四分位水平，其發生主動脈弓鈣化的風險分別增加 4.008、8.049 倍，而 Klotho 為保護因素，每增加1 個四分位水平，其發生主動脈弓鈣化的風險為之前的0.468 倍。說明Klotho 是主動脈弓鈣化的保護因素，FGF-23、血磷是主動脈弓鈣化的危險因素。且FGF23、Klotho對CAPD病人主動脈弓鈣化的診斷敏感度、特異度較好，提示兩者可以作為診斷主動脈弓鈣化早期的診斷指標。

綜上所述，腹膜透析病人發生主動脈弓鈣化風險較高，Klotho 是CAPD 病人主動脈弓鈣化的保護因素，FGF-23、血磷是主動脈弓鈣化的危險因素，FGF23、Klotho 兩者可以作為診斷主動脈弓鈣化早期的診斷指標。由于本研究樣本量相對較少，仍需要更多大的樣本量、多中心的前瞻性研究進一步探究。關于兩者對主動脈弓鈣化發生病理生理機制仍然是今后科研工作的重點，需要對病理鈣化過程有更深入的了解，以降低血管鈣化的風險，創造新的治療靶點以改善CKD人群生存質量。