白細胞計數(shù)對急性ST 段抬高心肌梗死病人預后的意義

段志勇

（上海市寶山區(qū)吳淞中心醫(yī)院，復旦大學附屬中山醫(yī)院吳淞醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200011）

急性ST 段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocar-dial infarction，STEMI）是以急性心肌缺血性壞死為特征，在冠狀動脈粥樣硬化病變基礎上繼發(fā)的心血管疾病，由于動脈粥樣硬化斑塊破裂，形成血栓堵塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血或心肌壞死，是心血管疾病中致死和致殘的主要疾病之一[1，2]。急性ST 段抬高心肌梗死是冠脈粥樣硬化性心臟病中嚴重的一種類型，具有發(fā)病率高、病死率高等特點[3]。隨著醫(yī)學不斷發(fā)展，STEMI 病死率從20 世紀60 年代的30%左右，降至目前的10%～20%[4]。如患者心肌嚴重缺血持續(xù)急性缺血20～30min 以上，即可引發(fā)急性心肌梗死。動脈粥樣硬化是慢性炎癥過程，炎癥細胞活化或炎癥反應加強可導致斑塊破裂、粥樣病變進展及臨床心肌缺血事件發(fā)生。引發(fā)心肌梗死的危險因子很多，而炎癥標記物是其獨立危險因素，白細胞是一種炎性標志物，目前大多數(shù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死發(fā)病時，患者外周血白細胞（WBC）計數(shù)升高，且與患者額不良預后存在相關，包括長期或短期病死率、心臟不良事件復發(fā)、心力衰竭等，外周血白細胞計數(shù)升高是導致冠心病患者死亡的危險因素[5]。許多研究[6]均認為白細胞升高是由于機體應激和局部心肌壞死所產(chǎn)生的炎癥性全身反應，心肌梗死病人常伴有WBC 基數(shù)升高，流行病學發(fā)現(xiàn)外周血白細胞升高是冠心病死亡的獨立危險因素。本研究探討白細胞計數(shù)對急性ST 段抬高心肌梗死病人預后的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-11～2017-01 我院收治的ST 段抬高心肌梗死病人127 例，納入標準：（1）所有病人均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中STEMI 診斷標準[7]；（2）病人均存在心絞痛癥狀，且持續(xù) 30min 以上；（3）病人血清心肌壞死標志物異常升高；（4）病人及家屬均知情同意且簽訂知情同意書。排除標準：（1）病人存在明顯感染并發(fā)癥；（2）病人有肝、腎等嚴重器官性疾??；（3）病人有惡性腫瘤；（4）病人近期做過創(chuàng)傷手術。根據(jù)白細胞水平將病人分為WBC 升高組（WBC≥10.0×109/L）和 WBC 正常組（WBC＜10.0×109/L），WBC 升高組69 例，男46 例，女 23 例，年齡 51～69 歲，平均年齡（63.19±7.54）歲，WBC 正常組 58 例，男 35 例，女 23 例，年齡 52～70歲，平均年齡（59.62±6.89）歲。

1.2 研究方法

本研究為前瞻性研究，以問卷調(diào)查、查閱病歷、相關檢查等方式收集病人一般資料，主要包括年齡、性別、空腹血糖、肌酐、收縮壓、舒張壓、Killip 分級、病變血管支數(shù)等。病人入院后于急性發(fā)作期采集乙二胺四乙酸抗凝全血和促凝靜脈血各一管，即時送檢。采用血細胞分析儀邁瑞B(yǎng)C390 測定WBC計數(shù)，參考區(qū)間為（4.0～10.0）×109/L；采用貝克曼庫爾特 DXI800 檢測血清 cTnI 水平，以 cTnI＞0.03ng/mL視為陽性。采用奧森多VT5600分析儀檢測CKMB，以速率法進行測定，病人住院一周后采用飛利浦EPIQ5 彩色多普勒超聲診斷儀行超聲心電圖檢測，記錄病人心功能指標。以上儀器和檢測項目均按照標準操作規(guī)程進行，且均需要進行質(zhì)量控制。

1.3 治療方法

兩組病人入院后均予以負荷劑量的雙聯(lián)抗血小板聚集（急診PCI 病人采用阿司匹林0.3+氯吡格雷600mg 或者替格瑞洛180mg、保守治療病人阿司匹林0.3+氯吡格雷300mg 負荷）后予以阿司匹林0.1 qd，替格瑞洛90mg bid 或者氯吡格雷75mg qd、他汀類（阿托伐他汀或者瑞舒伐他?。?、ACEI/ARb（除非有使用禁忌癥）、β受體阻滯劑（除非有使用禁忌癥），兩組發(fā)病12h 內(nèi)均采取急診PCI 治療，且DB 時間無統(tǒng)計學差別，如發(fā)病超過12h 的病人入院保守治療，擇期冠脈造影，必要時PCI 或者CABG術，且兩組急診介入治療和藥物保守治療后擇期冠脈造影無差別。

1.4 觀察指標

（1）兩組基線資料指標：年齡、性別、空腹血糖、肌酐、收縮壓、舒張壓、Killip 分級、病變血管支數(shù)；（2）心功能指標：左室舒張末期容積（LVEDD）、左室收縮末期容積（LVESD）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、心房內(nèi)徑（LAD）；（3）心肌梗死標志物肌鈣蛋白I（cTnI）和血肌酸激酶 MB 型同工酶（CK-MB 水平）；（4）病人住院期間不良心腦血管事件（MACE）發(fā)生率和病死率；（5）病人出院后，對病人進行24 月隨訪，方式為電話隨訪，記錄此期間病人MACE 發(fā)生率和病死率。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計分析。心功能指標、cTnI 和CK-MB 為計量資料，均符合分布，采用兩獨立樣本t檢驗。近期和遠期預后為計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05表示兩組之間有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 WBC升高組和WBC正常組基線資料比較

兩組病人年齡、性別、Killip分級≥Ⅲ級等指標存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05），空腹血糖、肌酐、收縮壓、舒張壓、病變血管≥2支，無明顯差異（P＞0.05）（見表1）。

表1 WBC升高組和WBC正常組基線資料比較

2.2 WBC升高組和WBC正常組心功能指標比較

WBC 升高組LVEDD、LVESD、LAD 均高于WBC正常組，LVEF低于WBC正常組，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.182、3.536、4.025、4.317，P＜0.05）（見表2）。

表2 WBC升高組和WBC正常組心功能指標比較（）

表2 WBC升高組和WBC正常組心功能指標比較（）

images/BZ_51_256_2880_664_2941.pngimages/BZ_51_664_2880_920_2941.pngimages/BZ_51_920_2880_1246_2941.png images/BZ_51_1246_2880_1573_2941.pngimages/BZ_51_1573_2880_1900_2941.pngimages/BZ_51_256_3002_664_3063.pngWBC升高組images/BZ_51_664_3002_920_3063.png69images/BZ_51_920_3002_1246_3063.pngimages/BZ_51_1246_3002_1573_3063.pngimages/BZ_51_1573_3002_1900_3063.pngimages/BZ_51_256_3124_664_3185.pngt images/BZ_51_664_3124_920_3185.pngimages/BZ_51_920_3124_1246_3185.png53.37±6.31 3.182images/BZ_51_1246_3124_1573_3185.png38.32±537 3.536images/BZ_51_1573_3124_1900_3185.png52.13±5.38 4.025 LAD（mm）31.75±4.35 27.32±3.76 4.317 0.000

2.3 WBC 升高組和 WBC 正常組 cTnI 和 CK-MB水平比較

WBC升高組cTnI、CK-MB均高于WBC正常組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.493、7.132，P＜0.05）（見表3）。

表3 WBC升高組和WBC正常組cTnI和CK-MB水平比較

2.4 WBC 升高組和WBC 正常組住院期間MACE比較

127 例STEMI 病人住院期間共發(fā)生MACE16例 ，WBC 升高 組 發(fā)生 MACE10 例 ，WBC 正 常組MACE 6 例，WBC 升高組MACE 發(fā)生率（14.49%）明顯高于WBC 正常組（10.34%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。WBC升高組死亡5例，WBC正常組死亡1例，WBC 升高組住院期間病死率（7.25%）明顯高于WBC正常組（1.72%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 WBC升高組和WBC正常組長期預后比較

經(jīng)過24 個月隨訪，127 例 STEMI 病人隨訪期間共發(fā)生 21 例，WBC 升高組發(fā)生 MACE14 例，WBC 正常 組 MACE7 例 ，WBC 升 高 組 MACE 發(fā) 生 率（20.29%）明顯高于WBC 正常組（12.07%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。WBC 升高組死亡7 例，WBC正常組死亡2 例，WBC 升高組隨訪期間病死率（10.14%）明顯高于WBC 正常組（3.45%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著我國社會經(jīng)濟不斷發(fā)展，人們生活水平不斷提高，冠心病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率不斷上升，急性STEMI 是冠心病的一種嚴重類型，目前已成為心血管疾病病人主要死亡原因之一[8～10]。STEMI具有發(fā)病率高、病死率高、預后差等特點，嚴重威脅人類健康，其治療的關鍵是迅速開通梗死相關動脈，防止梗死范圍擴大，縮小心肌缺血范圍，恢復心肌血流灌注，保護心臟功能[11，12]。STEMI 發(fā)病一般無明顯誘因，常發(fā)生于安靜或睡眠時，部分病人則在劇烈體力勞動、精神緊張或飽餐后，此外，出血、心動過速、休克等亦可成為誘發(fā)因素[13]。STEMI 發(fā)病時，病人往往出現(xiàn)心悸、氣急、胸部不適、乏力、心絞痛等癥狀，同時心電圖可顯示ST段短時間內(nèi)明顯抬高或降低，T 波倒置或增高，故此時應及時治療，目前治療急性STEMI 主要采用PCI 術，該術不僅可降低再次發(fā)生缺血概率，改善病人心肌缺血情況，還可恢復病人心肌血流灌注，屬于重建冠狀動脈血流的重要手段[14，15]。

炎癥反應在急性ST 段心肌梗死中起到重要作用，參與了急性心肌梗死發(fā)生發(fā)展的整個過程，即冠脈粥樣硬化斑塊的形成、發(fā)展及破裂過程。炎癥指標水平與心血管疾病關系密切，冠心病病人動脈粥樣硬化本身即為慢性炎癥過程，STEMI 病人冠脈斑塊破裂，導致進一步產(chǎn)生無菌性炎癥，白細胞計數(shù)明顯升高。急性心肌梗死發(fā)生后，心肌細胞壞死、凋亡和再灌注均可以導致病人全身或局部炎癥反應。1974年，F(xiàn)riedman等最先觀察到WBC計數(shù)升高可增加病人首次心肌梗死的風險，最近有研究表明[19]，白細胞計數(shù)對STEMI 病人預后有較高預測價值，WCB 升高是STEMI 病人獨立危險因素，同時WBC計數(shù)對缺血性心臟病、心肌病和急性動脈夾層等心血管疾病預后均具有較高的預測價值，WBC計數(shù)升高導致機體對溶栓藥物抗藥性加強，使溶栓治療后1h冠狀動脈開通率降低，及時心梗相關動脈開通后，其血栓負荷也相應增加，另外WBC 還可誘發(fā)高凝狀態(tài)。

WBC 升高影響急性ST 段心肌梗死病人預后的可能機制為：（1）WBC 升高與梗死面積存在密切相關，WBC計數(shù)越高，相應的心肌梗死面積可能越大，WBC 計數(shù)升高病人在PCI 術后被挽救的心肌細胞較少，梗死面積更大，使心臟收縮功能嚴重受損。可能是中性粒細胞被活化后直接滲透到斑塊內(nèi)，引起斑塊破裂，血小板聚集，阻塞微血管，加重心肌缺血，使心功能受損，造成竇性心動過速、心房纖顫、房室傳導阻滯、室性期前收縮等心律失常事件，同時可與血小板相互作用，促進血小板聚集、粘附，致使血栓形成，也可導致微血管通透性增強、組織損傷和接到缺血再灌注損傷等；（2）WBC 升高與PCI術后慢血流或無復流存在相關，WBC計數(shù)升高導致冠狀動脈開放頻率降低，WBC組織因子表達造成高凝狀態(tài)，導致慢血流和無復流發(fā)生率增高。目前冠狀動脈無復流已被證實是STEMI病人急診PCI術后預后不良的獨立預測因素，故WBC 可通過影響病人PCI 術后血流，從而影響病人預后；（3）WBC 反映機體炎癥反應嚴重程度，也是機體應激反應，心肌梗死時局部心肌收到損傷引起局部反應，WBC升高，同時引起蛋白水解酶、超氧化自由基釋放，引起電解質(zhì)紊亂和心律失常，導致死亡率升高，從而影響病人預后。但WBC計數(shù)的作用也可能是雙方面的，WBC升高可提高機體對炎癥防御能力，對機體起到保護作用。故在STEMI 病人入院早期，采用白細胞計數(shù)分層對病人進行危險分層，有助于對高危病人的識別，對臨床采取個性化針對性治療具有重要意義。

本次研究結果顯示，兩組病人年齡、性別、Killip分級≥Ⅲ級等指標存在統(tǒng)計學差異，表明以上因素可能是WBC 升高的預測因素，對存在上述危險因素者應積極采取心血管疾病二級預防措施，WBC升高組 LVEDD、LVESD、LAD 均高于 WBC 正常組，LVEF 低于WBC 正常組提示W(wǎng)BC 升高組病人心功能受損，側(cè)面表示炎癥在STEMI 發(fā)生發(fā)展中起到一定作用。WBC 升高組 cTnI、CK-MB 均高于 WBC 正常組，cTnI 是心肌缺血缺氧時引起心肌細胞膜損傷而釋放入血，提示W(wǎng)BC 升高加重了心肌細胞損傷程度，WBC升高組住院和隨訪期間MACE發(fā)生率和病死率均高于對照組，表明WBC 升高病人近期和預后效果較差，此結果與Kounis NG、CHIKARA M等研究具有一致性。但本研究也存在一些局限性，由于樣本量較少，可能存在一定的選擇偏倚，未能充分排除未知因素對本研究影響，且本研究未把其他炎性指標考慮在內(nèi)，如C 反應蛋白、白細胞介素10、纖維蛋白原等，此外，某些藥物可能導致白細胞水平受到影響。

綜上所述，WBC計數(shù)可作為STEMI病人死亡的預測因素，也可作為臨床上判斷STEMI 危險分層的簡單、快捷參考依據(jù)。但STEMI 死亡是多因素共同作用的結果，而WBC 計數(shù)升高的最終意義和機制還需進一步研究。