家庭醫療服務管理對慢性心衰病人預后生存質量的影響

高軍毅，唐 濤，孫海燕，熊璐璐，王 爽，葉慧明

（1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院心血管內科，北京 100038；2首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 神經內科；3.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 急診科）

心力衰竭（HF）綜合癥影響約2%的成年人口，男性比女性更為普遍，其發病率和患病率隨著年齡的增長而急劇上升[1]。HF 被公認為是所有心臟疾病中常見且終極的疾病之一，給衛生保健系統帶來了沉重負擔[2]。HF 病人構成家庭保健中最常見的病人群體之一。心力衰竭的特點是出院后預后結果較差，面臨著復雜的生理和心理后果，家庭醫生和護理護士在為病人及其家人提供醫療服務方面發揮著關鍵作用。當前隨著醫療理念的更新，醫療模式正在向多學科干預發生創新轉變[3]。因此本研究基于多學科模式構建集醫療、護理、營養管理和情緒管理為一體的家庭醫療服務模式，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90 例慢性心力衰竭病人作為研究對象。納入標準：均符合心力衰竭診斷的病人[4]。排除標準：排除有明顯的認知或精神障礙的病人；無法進行日常生活活動或居住在療養院中的病人。排除有心肌缺血癥狀，急性冠狀動脈綜合征或在前3 個月內進行了冠狀動脈血運重建術的病人；排除有嚴重的瓣膜病病史、先天性心臟病、急性心肌炎、肥厚或限制性心肌病的病人；排除近6 個月的發生腦血管事件或大手術的病人，排除任何可能對運動能力或預后造成不利影響的伴隨疾病的病人。將全部病人隨機分為對照組和干預組各45例。

1.2 處理方法

對照組病人只接受標準化營養建議，即保持健康飲食，以正常體重指數范圍為目標，通過日常鍛煉改善體質。

干預組采用家庭醫療服務模式，主要包括藥物干預和非藥物干預。（1）藥物干預：心內科醫生制定出院計劃和藥物治療方案；（2）非藥物干預：由心內科護士提供營養管理：①詳細了解病人的飲食習慣，評估病人的每日鈉和液體攝入量、居家膳食攝入量、記錄的每日體重；②根據病人的體重指數、家庭生活方式和當前營養狀況制定個性化營養飲食干預[5]。情緒管理：護士通過與病人溝通其心理問題，制定個體化的心理護理措施，對心理問題（如焦慮和抑郁）進行全面管理。主要方法包括：鼓勵性心理干預、引導傾訴性心理干預、認知行為干預、放松療法等。團隊小組并提供深入的隨訪，包括家庭護理，個性化的上門拜訪和電話聯系。

1.3 評價標準

在干預前和干預6個月后評估全部病人。兩組病人干預后心衰療效的比較采用Lee氏心衰積分進行評估[6]。

應用新版微型營養評估簡表（MNA-SF）[7]評估病人的營養狀況。比較兩組病人干預前后血清血紅蛋白（H b）和白蛋白（ALB）指標的變化。

應用心肺運動實驗和6min 步行測試（6MWT）評估病人的心功能狀態，記錄病人的如下指標：最大攝氧量（pVO2）；最大攝氧量百分比（%pVO2）；二氧化碳通氣當量斜率（VE/VCO2斜率）；VO2無氧閾值；呼吸交換率（RER）。

采用生活質量視覺模擬評分（VAS）量表和漢化的明尼蘇達心力衰竭生活質量評分（MLHFQ）對病人的生活質量進行評估。

隨訪12個月，觀察病人的心血管病再入院例數。

1.4 統計學方法

采用卡方檢驗比較計數資料，采用t檢驗比較計量資料。

2 結果

2.1 心衰療效

干預組病人的總有效率顯著高于對照組（見表1）。

表1 心衰療效

2.2 心肺運動實驗

兩組病人經干預前心肺運動各指標相比無顯著性差異，經干預后，干預組病人的pVO2、% pVO2和VO2無氧閾值顯著高于干預前（P＜0.05）。對照組病人的干預前后的指標相比無顯著性差異。兩組間進行比較，經干預后干預組病人的pVO2、%pVO2和VO2無氧閾值顯著高于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 心肺運動實驗

2.3 營養指標

兩組病人經干預前MNA 評分、Hb 和ALB 水平各指標相比無顯著性差異，兩組間進行比較，經干預后干預組病人的MNA 評分、Hb 和ALB 水平顯著高于對照組（P＜0.05）（見表3）。

表3 營養指標

2.4 6MWT和生活質量

兩組病人經干預前6MWT 和生活質量評分相比無顯著性差異，經干預后干預組病人的6MWT 和VAS評分顯著高于對照組，MLHFQ評分顯著低于對照組（見表4）。

表4 6MWT和生活質量

2.5 兩組病人心血管病再入院情況比較

干預組病人心血管病再入院率顯著低于對照組（見表5）。

表5 兩組患者心血管病再入院情況比較

3 討論

HF 是一種常見的臨床綜合征，若病情加重，需要住院治療。HF 的治療具有挑戰性，因為該疾病患病人群較大，常發生失代償的發作，并且心力衰竭所需的生活方式改變，藥物治療方案，實驗室監測非常復雜。考慮到人口老齡化和經濟負擔的增加，改善家庭HF 病人的管理和預防住院已成為國家優先實施項目[8]。某些學科HF 疾病管理計劃已經成功減少全因住院率[9]。但是，由于地理障礙，社會經濟限制或其他原因，并非所有病人都可以參加此類疾病管理。因此，已經開發出家庭干預措施以更好地在家中管理HF 病人。這些家庭干預措施包括增加保健項目、電話支持、遠程監控、遠程監控的可植入裝置等。當前人們正在積極研究這些家庭干預的進展最終將如何影響心衰疾病進展[10]。

本研究展開的家庭醫療服務體系，從病人的健康護理、基礎醫療、營養狀況、情緒管理等多個方面需求建立服務流程。通過對病人干預前后心衰療效的比較，結果顯示干預組病人的心衰康復情況顯著優于對照組。經干預后干預組病人的心肺運動實驗各指標顯著高于對照組，6 步步行距離顯著高于對照組。提示本研究的家庭醫療服務模式能顯著改善慢性心衰病人的心衰癥狀，提高心功能。

當前臨床對于慢性心衰病人的醫療服務多關注在藥物干預方面，而而非藥物干預是家庭醫療服務中容易被忽略的部分。2017 年ACC/AHA（美國心臟病學會/美國心臟協會）心力衰竭管理指南[11]強調了非藥物治療干預模式協調慢性心衰病人護理的必要性。其中營養管理和情緒管理是非藥物干預中重要的組成部分。HF 中的醫學營養治療能協助改善HF 癥狀和體征，改善病人生活質量。研究報告表明，營養管理可顯著減少鈉的攝入和維持體重[12]。本研究為慢性心衰病人提供個體化的營養干預模式，結果顯示病人經干預后的MNA評分、Hb和ALB水平顯著升高，營養狀況顯著改善。

心力衰竭對病人的生活質量有負面影響。心力衰竭會引起一些并發癥，例如疲倦，水腫，呼吸急促，陣發性夜間呼吸困難等。這些癥狀可能會減少病人的體育活動和社交活動，從而降低生活質量[13，14]。因此，改善心力衰竭病人的生活質量至關重要。Mcalister 等[15]分析了多學科干預方法在心力衰竭病人中的應用效果，該方法能顯著降低病人的心衰住院率，然而其干預措施僅包括藥物治療和飲食建議，因此本研究納入全面的情緒管理和營養管理，旨在協助改善病人的生活質量。通過VAS評分和MLHFQ 評分評估病人經干預后的生活質量的變化，結果顯示干預組病人經干預后的生活質量顯著高于對照組，干預組病人的心衰再入院率顯著低于對照組。提示本研究的家庭醫療服務模式能有效改善心衰病人的心功能狀況，降低心衰再入院率，從而有利于改善心衰病人的生活質量。

綜上所述，家庭醫療服務模式應用于慢性心衰病人的管理，能顯著改善病人的營養狀況，改善心衰癥狀和心肺運動功能，提高生活質量，降低心衰再入院率。