家庭醫(yī)療服務(wù)管理對(duì)慢性心衰病人預(yù)后生存質(zhì)量的影響

高軍毅，唐 濤，孫海燕，熊璐璐，王 爽，葉慧明

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100038；2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 急診科）

心力衰竭（HF）綜合癥影響約2%的成年人口，男性比女性更為普遍，其發(fā)病率和患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而急劇上升[1]。HF 被公認(rèn)為是所有心臟疾病中常見且終極的疾病之一，給衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來了沉重負(fù)擔(dān)[2]。HF 病人構(gòu)成家庭保健中最常見的病人群體之一。心力衰竭的特點(diǎn)是出院后預(yù)后結(jié)果較差，面臨著復(fù)雜的生理和心理后果，家庭醫(yī)生和護(hù)理護(hù)士在為病人及其家人提供醫(yī)療服務(wù)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用。當(dāng)前隨著醫(yī)療理念的更新，醫(yī)療模式正在向多學(xué)科干預(yù)發(fā)生創(chuàng)新轉(zhuǎn)變[3]。因此本研究基于多學(xué)科模式構(gòu)建集醫(yī)療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管理和情緒管理為一體的家庭醫(yī)療服務(wù)模式，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取90 例慢性心力衰竭病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合心力衰竭診斷的病人[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有明顯的認(rèn)知或精神障礙的病人；無法進(jìn)行日常生活活動(dòng)或居住在療養(yǎng)院中的病人。排除有心肌缺血癥狀，急性冠狀動(dòng)脈綜合征或在前3 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的病人；排除有嚴(yán)重的瓣膜病病史、先天性心臟病、急性心肌炎、肥厚或限制性心肌病的病人；排除近6 個(gè)月的發(fā)生腦血管事件或大手術(shù)的病人，排除任何可能對(duì)運(yùn)動(dòng)能力或預(yù)后造成不利影響的伴隨疾病的病人。將全部病人隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各45例。

1.2 處理方法

對(duì)照組病人只接受標(biāo)準(zhǔn)化營(yíng)養(yǎng)建議，即保持健康飲食，以正常體重指數(shù)范圍為目標(biāo)，通過日常鍛煉改善體質(zhì)。

干預(yù)組采用家庭醫(yī)療服務(wù)模式，主要包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)。（1）藥物干預(yù)：心內(nèi)科醫(yī)生制定出院計(jì)劃和藥物治療方案；（2）非藥物干預(yù)：由心內(nèi)科護(hù)士提供營(yíng)養(yǎng)管理：①詳細(xì)了解病人的飲食習(xí)慣，評(píng)估病人的每日鈉和液體攝入量、居家膳食攝入量、記錄的每日體重；②根據(jù)病人的體重指數(shù)、家庭生活方式和當(dāng)前營(yíng)養(yǎng)狀況制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)[5]。情緒管理：護(hù)士通過與病人溝通其心理問題，制定個(gè)體化的心理護(hù)理措施，對(duì)心理問題（如焦慮和抑郁）進(jìn)行全面管理。主要方法包括：鼓勵(lì)性心理干預(yù)、引導(dǎo)傾訴性心理干預(yù)、認(rèn)知行為干預(yù)、放松療法等。團(tuán)隊(duì)小組并提供深入的隨訪，包括家庭護(hù)理，個(gè)性化的上門拜訪和電話聯(lián)系。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后評(píng)估全部病人。兩組病人干預(yù)后心衰療效的比較采用Lee氏心衰積分進(jìn)行評(píng)估[6]。

應(yīng)用新版微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估簡(jiǎn)表（MNA-SF）[7]評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。比較兩組病人干預(yù)前后血清血紅蛋白（H b）和白蛋白（ALB）指標(biāo)的變化。

應(yīng)用心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)和6min 步行測(cè)試（6MWT）評(píng)估病人的心功能狀態(tài)，記錄病人的如下指標(biāo)：最大攝氧量（pVO2）；最大攝氧量百分比（%pVO2）；二氧化碳通氣當(dāng)量斜率（VE/VCO2斜率）；VO2無氧閾值；呼吸交換率（RER）。

采用生活質(zhì)量視覺模擬評(píng)分（VAS）量表和漢化的明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分（MLHFQ）對(duì)病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

隨訪12個(gè)月，觀察病人的心血管病再入院例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用卡方檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料，采用t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料。

2 結(jié)果

2.1 心衰療效

干預(yù)組病人的總有效率顯著高于對(duì)照組（見表1）。

表1 心衰療效

2.2 心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)

兩組病人經(jīng)干預(yù)前心肺運(yùn)動(dòng)各指標(biāo)相比無顯著性差異，經(jīng)干預(yù)后，干預(yù)組病人的pVO2、% pVO2和VO2無氧閾值顯著高于干預(yù)前（P＜0.05）。對(duì)照組病人的干預(yù)前后的指標(biāo)相比無顯著性差異。兩組間進(jìn)行比較，經(jīng)干預(yù)后干預(yù)組病人的pVO2、%pVO2和VO2無氧閾值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)

2.3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

兩組病人經(jīng)干預(yù)前MNA 評(píng)分、Hb 和ALB 水平各指標(biāo)相比無顯著性差異，兩組間進(jìn)行比較，經(jīng)干預(yù)后干預(yù)組病人的MNA 評(píng)分、Hb 和ALB 水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）（見表3）。

表3 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)

2.4 6MWT和生活質(zhì)量

兩組病人經(jīng)干預(yù)前6MWT 和生活質(zhì)量評(píng)分相比無顯著性差異，經(jīng)干預(yù)后干預(yù)組病人的6MWT 和VAS評(píng)分顯著高于對(duì)照組，MLHFQ評(píng)分顯著低于對(duì)照組（見表4）。

表4 6MWT和生活質(zhì)量

2.5 兩組病人心血管病再入院情況比較

干預(yù)組病人心血管病再入院率顯著低于對(duì)照組（見表5）。

表5 兩組患者心血管病再入院情況比較

3 討論

HF 是一種常見的臨床綜合征，若病情加重，需要住院治療。HF 的治療具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樵摷膊』疾∪巳狠^大，常發(fā)生失代償?shù)陌l(fā)作，并且心力衰竭所需的生活方式改變，藥物治療方案，實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)非常復(fù)雜。考慮到人口老齡化和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的增加，改善家庭HF 病人的管理和預(yù)防住院已成為國(guó)家優(yōu)先實(shí)施項(xiàng)目[8]。某些學(xué)科HF 疾病管理計(jì)劃已經(jīng)成功減少全因住院率[9]。但是，由于地理障礙，社會(huì)經(jīng)濟(jì)限制或其他原因，并非所有病人都可以參加此類疾病管理。因此，已經(jīng)開發(fā)出家庭干預(yù)措施以更好地在家中管理HF 病人。這些家庭干預(yù)措施包括增加保健項(xiàng)目、電話支持、遠(yuǎn)程監(jiān)控、遠(yuǎn)程監(jiān)控的可植入裝置等。當(dāng)前人們正在積極研究這些家庭干預(yù)的進(jìn)展最終將如何影響心衰疾病進(jìn)展[10]。

本研究展開的家庭醫(yī)療服務(wù)體系，從病人的健康護(hù)理、基礎(chǔ)醫(yī)療、營(yíng)養(yǎng)狀況、情緒管理等多個(gè)方面需求建立服務(wù)流程。通過對(duì)病人干預(yù)前后心衰療效的比較，結(jié)果顯示干預(yù)組病人的心衰康復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)干預(yù)后干預(yù)組病人的心肺運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)各指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，6 步步行距離顯著高于對(duì)照組。提示本研究的家庭醫(yī)療服務(wù)模式能顯著改善慢性心衰病人的心衰癥狀，提高心功能。

當(dāng)前臨床對(duì)于慢性心衰病人的醫(yī)療服務(wù)多關(guān)注在藥物干預(yù)方面，而而非藥物干預(yù)是家庭醫(yī)療服務(wù)中容易被忽略的部分。2017 年ACC/AHA（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)）心力衰竭管理指南[11]強(qiáng)調(diào)了非藥物治療干預(yù)模式協(xié)調(diào)慢性心衰病人護(hù)理的必要性。其中營(yíng)養(yǎng)管理和情緒管理是非藥物干預(yù)中重要的組成部分。HF 中的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療能協(xié)助改善HF 癥狀和體征，改善病人生活質(zhì)量。研究報(bào)告表明，營(yíng)養(yǎng)管理可顯著減少鈉的攝入和維持體重[12]。本研究為慢性心衰病人提供個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式，結(jié)果顯示病人經(jīng)干預(yù)后的MNA評(píng)分、Hb和ALB水平顯著升高，營(yíng)養(yǎng)狀況顯著改善。

心力衰竭對(duì)病人的生活質(zhì)量有負(fù)面影響。心力衰竭會(huì)引起一些并發(fā)癥，例如疲倦，水腫，呼吸急促，陣發(fā)性夜間呼吸困難等。這些癥狀可能會(huì)減少病人的體育活動(dòng)和社交活動(dòng)，從而降低生活質(zhì)量[13，14]。因此，改善心力衰竭病人的生活質(zhì)量至關(guān)重要。Mcalister 等[15]分析了多學(xué)科干預(yù)方法在心力衰竭病人中的應(yīng)用效果，該方法能顯著降低病人的心衰住院率，然而其干預(yù)措施僅包括藥物治療和飲食建議，因此本研究納入全面的情緒管理和營(yíng)養(yǎng)管理，旨在協(xié)助改善病人的生活質(zhì)量。通過VAS評(píng)分和MLHFQ 評(píng)分評(píng)估病人經(jīng)干預(yù)后的生活質(zhì)量的變化，結(jié)果顯示干預(yù)組病人經(jīng)干預(yù)后的生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照組，干預(yù)組病人的心衰再入院率顯著低于對(duì)照組。提示本研究的家庭醫(yī)療服務(wù)模式能有效改善心衰病人的心功能狀況，降低心衰再入院率，從而有利于改善心衰病人的生活質(zhì)量。

綜上所述，家庭醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)用于慢性心衰病人的管理，能顯著改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善心衰癥狀和心肺運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量，降低心衰再入院率。