自制鉤鋼板聯(lián)合重建鋼板治療髖臼后壁粉碎型骨折療效分析

王文選，趙振群，馮 衛(wèi)，賈燕飛

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030）

據(jù)文獻報道，髖臼骨折的發(fā)病率約占全部身體骨折的2%～8%[1]。幾乎四分之一到三分之一的髖臼骨折為髖臼后壁骨折或同時合并有后壁骨折[2]，而且大部分的髖臼后壁骨折常常為粉碎性的，且通常合并關(guān)節(jié)面的塌陷及壓縮性損傷。研究表明[3]，在所有髖臼骨折類型中，髖臼后壁骨折或同時合并髖臼后壁骨折的骨折類型療效最差。影響治療效果的因素很多，其中骨折粉碎導(dǎo)致的復(fù)位及固定不良是其主要原因。髖臼后壁粉碎型骨折病人大多為年輕病人，這些病人往往對髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)期望值較高，因此對骨折進行解剖復(fù)位以及堅強固定是臨床上獲得良好療效的關(guān)鍵。目前對髖臼后壁骨折的治療方式選擇，學(xué)者們大多主張早期進行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療[4]，對于髖臼后壁的大塊骨折，應(yīng)用重建鋼板結(jié)合拉力螺釘固定骨折是手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2，4]。而對于髖臼后壁的粉碎型骨折，特別是合并髖臼后壁邊緣的小骨折塊，復(fù)位和固定均較困難，仍是目前研究及爭論的熱點。對本院2017-01～2020-01 期間采用自制鉤鋼板聯(lián)合重建鋼板治療的28 例髖臼后壁粉碎型骨折病人資料進行回顧性分析，目的是為了觀察應(yīng)用自制鉤鋼板聯(lián)合重建鋼板治療髖臼后壁粉碎型骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）髖臼后壁骨折病人（Letournel-Judet分型[5]）；（2）髖臼后壁粉碎型骨折移位較大者；（3）使用自制鉤鋼板固定髖臼后壁邊緣碎骨塊者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）髖臼骨折為陳舊性骨折者；（2）圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪資料不完善者；（3）髖臼后壁骨折合并髖臼前、后柱骨折、股骨頭骨折及骨缺損者。

1.2 一般資料

此研究總共納入了28例髖臼后壁骨折病人，其中男性24例，女性4例；病人年齡范圍21～72歲，平均47.4 歲。從受傷至進行手術(shù)治療的時間為2～8天，平均為4.2 天。致傷原因：由車禍導(dǎo)致?lián)p傷23例，由高處墜落導(dǎo)致?lián)p傷4 例，由重物砸傷致傷者1例。髖臼后壁骨折合并髖關(guān)節(jié)脫位病人12例，合并坐骨神經(jīng)損傷病人1例。其中同時合并髖關(guān)節(jié)脫位的病人在全身麻醉下急診行手法復(fù)位。所有髖臼后壁骨折病人均給予股骨髁上骨牽引治療，復(fù)位前后及術(shù)后均對病人進行骨盆CT+三維重建檢查以便于評估。本研究已獲得內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有的病人均知情同意且簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

28 例病人均采用健側(cè)臥位，行Kocher-Langenbeck 入路[6]，確保同側(cè)膝關(guān)節(jié)彎曲到80°～90°，避免坐骨神經(jīng)過度緊張，在整個手術(shù)過程中，了解神經(jīng)的位置和在任何時候?qū)λ┘拥膹埩驂浩仁侵陵P(guān)重要的，切口長15～20cm，有兩個部分（近端和遠端），位于大轉(zhuǎn)子的中心。可觸及的Kocher-Langenbeck 入路的骨性標(biāo)志是大轉(zhuǎn)子和髂后上棘，切口的遠端與股骨縱軸一致，術(shù)者用食指觸診臀大肌的下表面，并辨認出中縫，將臀大肌上三分之一的肌肉和下三分之二的肌肉分開（臀大肌上三分之一由臀上動脈供應(yīng)，下三分之二由臀下動脈供應(yīng)）。然后在這個血管間隔進行解剖，識別并保護坐骨神經(jīng)，應(yīng)當(dāng)指出，該區(qū)域存在著巨大的解剖變異性，特別是與梨狀肌和坐骨神經(jīng)有關(guān)的變異性，檢查骨折碎塊，小心處理后壁可觀察到股骨頭的情況，牽引后顯露關(guān)節(jié)腔可去除關(guān)節(jié)內(nèi)碎片及殘存的圓韌帶。在進行任何重建操作之前，仔細清理骨折碎片的邊緣，當(dāng)使用Kocher-Langenbeck 入路時，髖臼關(guān)節(jié)面的重建是間接的，并依賴于髖臼后表面高質(zhì)量的皮質(zhì)復(fù)位。用螺釘或克氏針固定后壁，可用一個或兩個3.5mm 拉力螺釘固定后壁大骨折塊，接著選用鎖定鋼板制成鉤鋼板（山東康盛醫(yī)療器械有限公司），根據(jù)碎骨塊及擬安放鋼板區(qū)域具體情況，將其從第1 孔或中間孔處斜行45°剪斷，接著將尖端折彎成70°～90°，制作成深3mm左右的鉤狀，制作成鉤鋼板（見圖1），鉤鋼板鉤狀分叉應(yīng)該與髖臼的后壁邊緣平行，距離髖臼后壁緣3～5mm 處，彈性固定髖臼后壁邊緣的小骨塊，鉤鋼板的后方使用1～2 枚拉力螺釘固定。去除臨時固定的克氏針后將重建鋼板與鉤鋼板呈“十”、“卄”、“卅”字形固定，后壁重建板放置在坐骨結(jié)節(jié)到髖臼后表面。盡可能修復(fù)關(guān)節(jié)囊。術(shù)中拍片、確定鋼板、螺釘?shù)奈恢茫_定螺釘未進入關(guān)節(jié)腔，傷口縫合和術(shù)后精心止血，放置引流管和水密性縫合是手術(shù)的最后步驟。

1.4 術(shù)后處理

圖1 鎖定鋼板制作的鉤鋼板實物圖

所有病人手術(shù)之前30min常規(guī)使用廣譜抗生素一次以預(yù)防感染，其中抗生素可使用至手術(shù)后48h。鎮(zhèn)痛及預(yù)防異位骨化：手術(shù)后即囑病人開始口服塞來昔布200mg，2 次／天，一直口服至手術(shù)后六周停藥。預(yù)防深靜脈血栓形成：手術(shù)后常規(guī)應(yīng)用低分子肝素鈣4100IU 皮下注射，1 次／天，共2 周，并聯(lián)合應(yīng)用雙下肢氣壓泵治療。術(shù)后3 天行下肢CPM機行患肢被動功能鍛煉。術(shù)后3周之內(nèi)以被動活動為主，術(shù)后4～6周逐漸指導(dǎo)病人進行患側(cè)髖關(guān)節(jié)的主動活動，術(shù)后6 周后開始指導(dǎo)病人下床功能鍛煉，指導(dǎo)病人正確使用雙拐進行健側(cè)肢體負重行走，術(shù)后12周開始指導(dǎo)病人逐漸過渡到雙下肢負重行走。

1.5 術(shù)后隨訪及療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后 1 個月、3 個月、6 個月、9 個月、1 年、2 年、3年常規(guī)復(fù)查，術(shù)后1年若髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)欠佳，每隔三個月門診復(fù)查或者電話隨訪。髖臼骨折復(fù)位質(zhì)量應(yīng)用改良的Matta 評分標(biāo)準(zhǔn)進行評定[7]：功能優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)為：骨折復(fù)位理想，骨折移位＜1mm；功能良標(biāo)準(zhǔn)為：骨折稍有移位，骨折移位1～2mm 之間；功能差標(biāo)準(zhǔn)為：骨折移位＞3mm。最后一次門診隨訪時使用改良的Merled＇Aubigné 和Postel 評分系統(tǒng)進行評定[8]患髖關(guān)節(jié)的功能：優(yōu)為：18 分，良為：15～17分，可為：13～14分，差為：＜ 13分。

2 結(jié)果

本組病人手術(shù)平均時間為87min（57～156min），出血量平均為280 mL（50～450mL）。28 例病人術(shù)后平均獲得19.5個月（7～33個月）隨訪。本組病人手術(shù)后切口均得到一期愈合。術(shù)前即合并坐骨神經(jīng)損傷病人，術(shù)后給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物及理療等對癥治療3個月后逐漸獲得完全康復(fù)。髖臼骨折手術(shù)復(fù)位質(zhì)量應(yīng)用改良Matta 復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)進行評定：其中優(yōu)為24 例，良為5例，可為1例，差為1例，優(yōu)良率達到93.5%。最后一次門診復(fù)查時使用改良的Merled＇Aubigné 和Postel 評分系統(tǒng)進行評定[8]患髖關(guān)節(jié)的功能：其中優(yōu)為 22 例，良為 3 例，可為 1 例，差為 2例，優(yōu)良率達到89.3%。髖臼后壁骨折的臨床愈合平均時間為7.5 個月（6～12 個月）。在術(shù)后病人的后期的隨訪中，發(fā)生髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一例，發(fā)生患側(cè)股骨頭缺血性壞死一例，隨訪中2 例病人發(fā)生了異位骨化，無一例病人發(fā)生內(nèi)固定物松動或斷裂。

圖2 典型病例圖片

病人，男，50 歲，車禍傷中導(dǎo)致右髖臼后壁骨折，病人術(shù)前的X線片（見圖2A）、骨盆CT+三維重建（見圖2B、2C、2D）顯示右髖臼后壁骨折，合并髖關(guān)節(jié)脫位；髖臼后壁骨折塊較小，使用自制鉤鋼板聯(lián)合重建鋼板固定骨折，手術(shù)中透視顯示螺釘未進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)（見圖2E）；術(shù)后第3 日X線片示骨折復(fù)位良好（見圖2F）；術(shù)后第4 日CT 平掃+三維重建（見圖2G、2H、2I）顯示：髖臼后壁骨折復(fù)位良好，頭臼匹配良好，鉤距離髖臼后壁邊緣3～5mm，可清晰看到固定螺釘未進入髖臼關(guān)節(jié)腔內(nèi)；術(shù)后1 個半月骨盆X 光片（見圖2J）顯示髖臼及股骨頭形態(tài)良好；手術(shù)后8個月病人的功能位照片（見圖2K）顯示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討論

髖臼后壁骨折是臨床當(dāng)中最常見到的髖臼骨折類型，在Letournel 和Judet 的研究中顯示，髖臼后壁骨折占所有髖臼骨折類型的47%[5]。對于髖臼后壁粉碎型骨折，進行保守治療常常無法恢復(fù)髖臼關(guān)節(jié)面的完整，常導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎以及股骨頭缺血性壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)功能不良甚至超過三分之一[9]，因此髖臼關(guān)節(jié)面達到解剖復(fù)位并且得到堅強的固定及術(shù)后盡早進行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉是獲得良好療效的關(guān)鍵，目前切開復(fù)位內(nèi)固定已經(jīng)被公認為是治療復(fù)雜髖臼骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。由于髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路易于熟悉掌握，以及骨折簡單的直接固定模式，被認為是容易治療的。然而，由于后壁骨折往往是粉碎型骨折以及沒有意識到骨折端的壓縮，其治療效果并不理想。即使由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生治療的髖臼骨折，術(shù)后髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率都可達到20%～60%[7，11]，作者認為關(guān)節(jié)固定不良引起的異常接觸應(yīng)激是創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要因素之一。Letournel[5]和Matta[7]治療的病人中即使94%～100%的病例中實現(xiàn)了解剖復(fù)位，病例中取得優(yōu)良至良好的結(jié)果只有68%～82%，治療效果較差的原因可以用后壁粉碎，骨壞死，邊緣嵌塞和股骨頭損傷來解釋。有學(xué)者研究顯示[10]，有30%的髖臼后壁骨折病人在術(shù)后1 年之內(nèi)的隨訪中出現(xiàn)固定功能喪失，作者認為，在初次損傷時關(guān)節(jié)軟骨的損傷可能在創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎中起重要作用，這種損傷的嚴(yán)重程度在早期可能不會導(dǎo)致軟骨壞死，但在后期恢復(fù)過程中可能會出現(xiàn)緩慢的退化。

目前對于治療骨折塊較大的髖臼后壁骨折，作者普遍認為應(yīng)用重建鋼板聯(lián)合加壓螺釘可以獲得理想的固定效果[2，4]。而對于髖臼后壁粉碎型骨折尤其靠近后壁緣的較小骨塊，如何進行堅強固定仍存在困難。應(yīng)用普通螺釘對髖臼后壁小骨折塊進行固定存在骨折塊碎裂及螺釘進入關(guān)節(jié)腔等諸多風(fēng)險。國內(nèi)、外學(xué)者對于如何固定髖臼后壁粉碎型骨折進行了相關(guān)研究。Liu 等[10]報道中提出應(yīng)用髖臼三維記憶合金固定系統(tǒng)對髖臼后壁粉碎性骨折進行固定，病人手術(shù)后的隨訪中獲得79%的良好效果。張英澤團隊對髖臼后壁骨折治療中使用W 形角鋼板與重建鋼板作對比研究[12]，研究結(jié)果顯示：使用W形角鋼板與重建鋼板對髖臼骨折進行固定，骨折復(fù)位質(zhì)量、臨床結(jié)果、影像學(xué)分級無顯著性差異，W 形角鋼板固定髖臼后壁骨折的優(yōu)勢在于可有效的避免螺釘穿透髖關(guān)節(jié)，并且可以減少手術(shù)時間和失血量，從而取得了良好效果。該團隊同時對W形角鋼板固定髖臼骨折進行了生物力學(xué)測試[13]，實驗中對單一重建鋼板、一枚重建鋼板聯(lián)合拉力螺釘、兩枚重建鋼板和一枚W 形髖臼角鋼板四種固定方式固定髖臼骨折的穩(wěn)定性進行力學(xué)分析，結(jié)果顯示兩枚重建鋼板與一枚W 形髖臼角鋼板的最終剛度無明顯差異，均優(yōu)于單一重建鋼板和一枚重建鋼板聯(lián)合拉力螺釘，使用W形髖臼角鋼板固定髖臼骨折后，髖臼周圍應(yīng)力分布更接近未骨折狀態(tài)，從而得出結(jié)論：新型W形髖臼角鋼板固定技術(shù)能夠提供固定髖臼骨折的生物力學(xué)剛性結(jié)構(gòu)，并能使關(guān)節(jié)負荷參數(shù)部分恢復(fù)到完整狀態(tài)。Güray Altun 等報道[2]使用預(yù)成形支撐鋼板對髖臼后壁骨折進行固定，研究認為骨科醫(yī)生通常使用兩個重建鋼板來達到對髖臼后壁骨折的堅強固定，這使得手術(shù)時間增加一倍，然而使用一個預(yù)先設(shè)計的解剖型髖臼支撐鋼板治療髖臼后壁骨折將明顯減少手術(shù)時間，而且預(yù)成形支撐板與重建鋼板固定髖臼后壁骨折更符合生物力學(xué)要求。Lee和Johnson[14]報道應(yīng)用預(yù)先定制的彈性鋼板對髖臼后壁粉碎型骨折進行固定，在以后的隨訪當(dāng)中獲得了比較滿意的治療效果。陳戈等[15]應(yīng)用三分之一管型鋼板制作而成的彈性鋼板聯(lián)合使用重建鋼板對髖臼后壁粉碎型骨折病人進行治療，在后期隨訪當(dāng)中顯示髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率可達到82.6%。

本研究中應(yīng)用自制的鉤鋼板聯(lián)合使用重建鋼板對28例髖臼后壁骨折病人進行手術(shù)固定，經(jīng)手術(shù)治療后病人髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率恢復(fù)達到89.3%，與以上文獻報道中使用的幾種治療方式效果相當(dāng)，而且與以上文獻報道的幾種治療方式相比較，自制鉤鋼板固定髖臼后壁粉碎型骨折存在自身的優(yōu)勢。以上文獻中使用的髖臼三維記憶合金固定系統(tǒng)、W形角鋼板、預(yù)先設(shè)計的解剖型髖臼支撐鋼板以及Lee 和Johnson 報道中使用的提前定制的個體化彈性鋼板價格較昂貴。文獻中報道的三分之一管型鋼板寬度及厚度均較大，將三分之一管型鋼板制作成鉤狀鋼板后，在鉤鋼板上方再覆蓋重建鋼板固定髖臼后壁骨折時預(yù)彎重建鋼板較困難，且三分之一管型鋼板釘孔為圓形，制成鉤較短，調(diào)整鉤角度及長短困難，本研究所采用的自制鉤鋼板剪斷、折彎容易，從規(guī)格大小方面來講，比較接近Lee 和Johnson 報道中使用的定制彈性鉤鋼板，且術(shù)中鉤鋼板放置容易，對重建鋼板放置影響較小，本研究中使用的自制鉤鋼板釘孔為長橢圓形，在剪斷釘孔后還可以根據(jù)骨折類型及個體差異調(diào)整鉤的深淺及折彎角度，甚至可以調(diào)整兩鉤之間夾角，使用更靈活方便，此類鋼板為國產(chǎn)，較以上鋼板亦更經(jīng)濟、便宜，更容易開展及推廣。自制鉤鋼板的手術(shù)適應(yīng)癥為髖臼后壁粉碎型骨折，特別是髖臼后壁邊緣小骨塊、普通螺釘無法進行固定的病人。自制鉤鋼板尚且存在一些缺點：自制鉤鋼板需要在手術(shù)當(dāng)中花費一定精力去制作，將鎖定鋼板尖端進行折彎后可能會對鎖定鋼板的強度造成一定的影響，且沒有對自制鉤鋼板進行生物力學(xué)的測試，存在鉤鋼板斷裂的風(fēng)險。

綜上所述，應(yīng)用自制鉤鋼板對髖臼后壁粉碎性骨折進行固定，手術(shù)操作相對簡便，固定更加堅強，更加經(jīng)濟實用，且手術(shù)療效良好，是一種可靠的內(nèi)固定方式。