基于作業分析任務導向性訓練對腦卒中患者上肢功能的療效

孫秀麗, 肖 堯, 胡國金, 張 麗, 王陳信子, 華佳琪

(上海市第二康復醫院 老年康復病區科，上海 200441)

腦卒中是腦血液循環障礙引起的全面性或局限性腦功能缺損綜合征，具有發病率高，致殘率高的特點，中國每年新發腦卒中患者約200萬, 70%～80%腦卒中患者因各種功能障礙不能完全獨立生活[1]。目前研究報道，約30%～66%腦卒中患者會遺留不同程度上肢功能障礙，上肢功能障礙直接影響患者的活動和參與，進而影響患者回歸家庭和社會[2]。眾所周知，卒中后的功能恢復主要基于損傷大腦的修復能力，即神經可塑性[3]。目前用于促進卒中后上肢功能恢復的高效運動訓練方式、理想運動量和運動內容，仍缺乏高質量、基于循證證據的臨床研究。其中任務導向訓練是一種基于神經可塑性理論的可促進卒中后偏癱患者上肢功能表現的中等質量的干預措施[4-5]。任務導向訓練的難點在于任務活動的設計和安排，既要確保特定的任務訓練對患者有內在價值，又要考慮特定的任務訓練適合患者的功能水平。因此，本項目通過作業分析的方式將任務導向性訓練運用于中后期腦卒中患者，以探討這一方案對腦卒中患者上肢功能的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年1月至2020年11月在上海市第二康復醫院住院治療且符合以下標準的首發卒中后上肢功能障礙患者60例，診斷符合《中國腦血管病疾病分類2015》標準[6]。本研究經上海市第二康復醫院倫理委員會審核通過。

1.1.1入選標準 ①病灶部位經頭顱CT或MRI證實；②病程大于3個月，一側肢體偏癱，患側上肢和手部功能均處于Brunnstrom 4期或以上階段；③簡易精神狀態評分(Mini-Mental State Examination，MMSE)>23分；④無聽理解障礙，治療配合；⑤患者及家屬均簽屬知情同意書。

1.1.2排除標準 ①蛛網膜下腔出血、靜脈竇血栓形成、短暫性腦缺血發作、進展型腦卒中或可逆性腦缺血發作者；②病灶位于雙側大腦半球、小腦或腦干者；③有癲癇病史或病情不穩定的心腦血管疾病患者；④患側上肢伴有嚴重的疼痛，影響肢體活動，關節攣縮，痙攣，或者伴有活動性的肌肉骨骼性疾病；⑤患者或家屬拒絕完成治療方案。

符合入選標準的患者采用隨機數字表法分為對照組(n=30)，觀察組(n=30)。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對照組患者在接受正規的神經內科藥物治療、針灸治療的基礎上采用常規康治療，具體方案參照《臨床診療指南--物理醫學與康復分冊》[7]，由專職康復醫師處方，專職康復治療師承擔。主要包括常規運動治療、物理因子治療、傳統作業治療，其中傳統作業治療包括在作業治療師幫助下完成患側上肢各關節的常規活動、肌肉的牽拉和放松、感覺刺激等，根據患側上肢功能設計的抓拿插件、套杯、物品轉移、推磨砂板等作業活動和日常生活活動能力訓練等；50 min/次，1次/d，5 d/周，共4周20次。觀察組患者在完成對照組治療基礎之上，到作業治療部門接受傳統作業治療后完成以任務導向為基礎的作業治療。任務導向性訓練內容是基于患者的加拿大作業表現量表(Canadian Occupational Performance Measure, COPM)評估結果，根據患者的角色和任務需求，選擇患者最想解決的5個任務和活動，通過作業分析而設計。作業治療師以正常的運動模式引導患者完成動作，必要時給以輔助，個性化訓練方案根據每個患者功能的改善而不斷變化，使患者能夠以最少的代償和最大的獨立來完成作業任務；50 min/次，1次/d，5 d/周，共4周20次。

1.3評定方法 治療前及治療4周后由1名不知曉分組情況的作業治療師對所有受試者采用：①COPM進行作業表現評估，受試者對各自的5項最重要的具有問題的作業活動的表現和滿意度分別進行評分，各項分數區間為1～10分，1 分表示表現很差或者滿意度為特別不滿意，10分表示表現非常好或滿意度為非常滿意。COPM表現的得分為5項表現得分的平均值，COPM 滿意度的得分為 5 項滿意度得分的平均值，平均值越高，作業表現或滿意度越好。②采用簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評定量表(Fugl-Meyer Motor Assessment-Upper Extremities, FMA-UE)對患側上肢運動功能進行評估，該量表有8個分項，共計33小項，總計66分，分數越高上肢運動功能越好。③采用手功能九孔插板測試對患者手指協調性及靈活性進行評價。測試時患者取坐位，作業治療師鼓勵患者用患手將放置在桌子上的9支小木棒插入九孔插板的板洞中，記錄所需全部時間，記錄單位為秒(s)，所需時間越短，手指協調性及靈活性越好。

2 結 果

兩組患者治療前COPM表現評分、COPM滿意度評分、FMA-UE評分、九孔插板測試時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療4周后，兩組患者COPM表現評分、COPM滿意度評分、FMA-UE評分、九孔插板測試較治療前均顯著改善(P<0.05)；觀察組COPM表現評分差值、COPM滿意度評分差值、FMA-UE評分差值、九孔插板測試差值均優于對照組(P<0.05)。見表2～3。

表2 兩組治療前后COPM表現、滿意度評分比較分)

表3 兩組治療前后FAM-UE評分、九孔插板測試時間比較

3 討 論

任務導向性訓練是以個體、任務與環境間的相互作用為基礎，基于運動控制理論以及運動再學習理論的治療方法。治療過程中常結合日常生活中的真實活動，并且以患者功能缺陷水平為依據，通過重復、集中、以任務為導向的訓練以實現最大程度功能恢復，其作用機制可能與運動技能學習的心理機制及基于經驗和學習的神經可塑性機制有關[8]。由于訓練的任務是有意義的以及熟悉的日常任務，患者的積極參與和具有現實意義的技能提高可以誘導更多的皮層可塑性變化，進而對康復效果起到積極作用，這已在功能神經影像學研究中得到證實[9-10]。

在國內，曾以傳統手法訓練為主實施的康復治療現已不能滿足患者的需求，目前針對腦卒中患者的治療思路已經逐漸由抑制異常模式為主的神經生理學方法向基于功能恢復為主的任務導向性訓練模式轉變[11-12]。而強調使用功能性活動作為治療媒介的干預方式(如任務導向性方案)不論在研究還是在實踐中均顯示出良好的前景，并且使用功能性任務為導向的干預方法與作業治療既往和目前的理念更加一致。基于此理念，國內外諸多學者展開了任務導向性訓練對偏癱后患者肢體功能影響的研究。Thant等[13]研究發現，對亞急性期卒中患者進行為期4周，每周5次，每次1小時的任務導向性訓練可有效改善受試者上肢功能。任務導向性訓練也能改善慢性腦卒中患者上肢功能和日常活動能力[14]。

近年來，研究報告認為COPM在幫助患者認識自身作業活動問題、改善患者日常活動能力具有積極的作用，其信度和效度亦獲得良好的臨床研究驗證[15-16]。黃露漫等[17]在對腦卒中患者上肢功能康復中使用COPM和活動分析法的研究，亦取得良好的功能恢復效果。王賽華等[18]對24例腦卒中后1～6個月內的偏癱患者進行為期3個月的常規康復中輔以COPM的評估和康復干預，發現患者基礎性日常生活活動能力、作業活動恢復的滿意度得到改善。顧琦等[19]研究認為，在T12～L4平面脊髓損傷(C～D級)患者的常規康復中輔以COPM應用可以明顯改善患者完成作業活動的能力。

本次研究在常規康復治療的基礎上，通過基于作業活動分析的任務導向性訓練對腦卒中患者進行為期4周的訓練后，觀察組和對照組患者在COPM表現評分、COPM滿意度評分、FMA-UE評分以及九孔插板測試時長均有顯著改善(P<0.05)，且觀察組改善效果優于對照組(P<0.05)。其原因可能是，基于作業活動的任務導向性訓練的設計，在治療過程中堅持以“患者為中心”的理念，以“患者亟需解決的問題”為導向，每例患者均能得到個性化的治療與指導，使康復效果最大化。大量研究表明腦卒中患者前3個月的治療效果受自發恢復的影響較大，自發恢復可能大于任何治療產生的效果[20]。因此，本課題通過對腦卒中后3個月的患者進行治療和干預，可以有效減小自發恢復對研究結果的影響，讓研究結果更有價值和說服力。目前，應用九孔插板測試來評估患者手指協調及靈活性的研究較少。本研究顯示，試驗組九孔插板測試時長的改善優于對照組，這可能與任務導向性訓練改善腦卒中患者上肢功能的潛在機制可能是通過運動再學習優化在即將完成的隨意運動結尾時患者對腕部和手指肌肉的控制有關[21]。

本研究也存在不足之處，如樣本量偏小，干預隨訪時間較短，結局指標較少，患者功能改善對應的皮質重組未能采用非侵入性腦成像技術證實等，期待未來有相關研究能填補空白。

綜上所述，我們認為基于作業分析的任務導向性訓練對腦卒中恢復期患者上肢功能的恢復是有益的，可有效改善患側上肢運動功能及手靈活性，提高患者作業活動的表現和滿意度。