降壓治療中低血壓的成因及處理

王艷軍，崔 煒

(河北醫科大學第二醫院 河北省心腦血管病研究所 心內一科，河北 石家莊 050000)

2017年美國心臟病學會/美國心臟學會(ACC/AHA)指南建議血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的高血壓患者及血壓≥130/80 mmHg的高危患者使用藥物治療高血壓[1]。目前尚無研究證據支持高血壓1級低危患者需藥物降壓，有研究表明這樣做會增加患者發生低血壓，暈厥，電解質紊亂及急性腎損傷的風險[2]。本文將歸納總結降壓治療中低血壓的成因及處理方法，旨在協助臨床醫生治療高血壓時，降低患者發生低血壓的風險，使高血壓患者長期獲益。

1 降壓過度所致的低血壓

體位性低血壓在非選擇性社區人群發生率為6.0%～34.0%，在住院患者可達41%，在老年機構中則可達50%。體位性低血壓可見于約10%的藥物治療后高血壓患者[3-4]。本部分從降壓過快、降壓藥物過強及降壓目標不合理3個方面分析低血壓的成因。

1.1降壓過快導致低血壓 在治療高血壓的過程中，為滿足患者更快更有效的降壓訴求，臨床醫師在指南允許的范疇內，傾向于一開始就加大降壓藥物的劑量或聯合其他降壓藥物，從而忽視降壓藥物的延遲效應，出現降壓過度引起的低血壓。Lasserson等[5]薈萃分析表明，降壓治療開始第1周，血壓下降值約達到最大降壓效果的50%；并在第4周約達到最大降壓效果。同樣，DISTINCT試驗[6]結果表明單一藥物治療組(硝苯地平/坎地沙坦酯)和雙聯藥物治療組出現最大降壓效果的時間均在4周左右，且治療1周降壓幅度可達到最大值的50%。由此臨床醫生可在開始降壓治療1周，初步判斷降壓藥物是否有療效及是否能達到降壓目標，從而避免降壓過度或降壓無效。由于降壓藥物存在延遲效應，降壓治療4周左右才會出現最大降壓效果，因此不建議臨床醫生過早過快調整降壓藥物的劑量或種類。在治療過程中，由于達到最佳降壓效果的時間較長，患者可能會產生焦慮等情緒，從而對醫患關系產生不良影響，因此建議臨床醫生及時向其作出合理解釋。

1.2降壓藥物過強 目前關于使用單一藥物還是雙聯小劑量藥物起始治療高血壓的意見不一致。中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[7]建議根據患者治療前血壓與目標血壓的差值是否大于20/10 mmHg及高血壓患者心血管危險分層等情況，使用不同的起始方案治療高血壓。2020ISH國際高血壓實踐指南[8]則建議第1步即采用雙聯小劑量降壓藥物(ACEI/ARB+CCB)治療高血壓。綜上高血壓指南均建議血壓≥160/100 mmHg的高血壓患者起始使用雙聯藥物治療高血壓。EARLY試驗[9]研究結果表明即使不改變硝苯地平控釋劑的用藥劑量(30 mg/d)，在治療4周左右時約83%的患者血壓降幅最大，且結合EARLY試驗所示的不同治療時間下血壓下降幅度與基線血壓關系，結論為在不改變硝苯地平控釋劑的用藥劑量(30 mg/d)的情況下，基線血壓為154/97 mmHg時，治療4周血壓平均下降18.48/10.54 mmHg，24周約為19.40/11.71 mmHg。同樣基線血壓均為154/97 mmHg時，Chiang 等[10]研究得出單一藥物降壓只能使血壓下降10/5 mmHg，聯合藥物降壓才能使血壓下降20/10 mmHg的結論。以上兩種結論是有出入的。且有研究表明培哚普利/吲達帕胺/氨氯地平聯合治療高血壓時，三藥聯合治療要比兩藥聯合治療時不良事件發生率高[11]。初始聯合雙藥甚至三種藥物進行降壓治療可能會增加患者發生低血壓等不良事件的風險，因此要督促患者進行家庭血壓監測，以預防不良事件的發生。綜上，對于部分患者來說，維持單藥降壓治療4周左右，即使不增加劑量，也有可能達到理想的降壓效果，并能降低由聯合藥物治療所引起的不良事件發生率。

降壓幅度只與降壓藥物的種類及劑量有關嗎？其實并不是，降壓幅度與患者的血壓基線值也有關。對血壓基線值不同的高血壓患者使用相同的降壓藥物，血壓下降幅度與血壓基線的大小值呈正相關。

DISTINCT試驗[6]研究顯示不論是使用單藥降壓(硝苯地平/坎地沙坦酯)還是使用雙藥聯合降壓，血壓基線值≥160 mmHg的高血壓患者都要比<160 mmHg的患者血壓下降幅度大。AdADOSE試驗[12]發現隨著患者血壓基線值的增加，血壓下降幅度也隨之增加。Hu等[9]通過使用硝苯地平控釋劑(30 mg/d或60 mg/d)治療138例原發性高血壓患者來實施EARLY試驗，結果同樣發現血壓下降值受基線血壓值的影響(圖1[9])。

圖1 隨著收縮壓基線值越大血壓下降幅度隨之增加[9]

臨床醫生在治療高血壓時，對于血壓基線值較高的患者往往選擇加大降壓藥物劑量或使用多種降壓藥物聯合治療以盡快達到降壓目標。但上述各研究結果在一定程度上反映基礎血壓值較高的患者，由于血壓下降幅度也增大，其使用單一降壓藥或雙聯小劑量降壓藥也有可能達到降壓目標。當降壓療程達1周，且預估降壓效果不理想，可再增加藥物劑量或選擇雙藥聯合降壓。這樣雖和當前學界主流觀點及相關指南的推薦建議不一致，但也值得進一步試驗與研究。

1.3降壓目標值對低血壓的影響 制定科學合理的降壓目標在診治高血壓時非常重要，強化降壓可能會導致跌倒、暈厥及體位性低血壓等不良事件的發生，但降壓不足又不能使高血壓患者獲得最大的心血管獲益。2019JSH指南[13]推薦大多數伴有并發癥的高血壓患者的血壓目標值為<130/80 mmHg，而對于年齡≥75歲的老年人，其目標值為<140/90 mmHg。中國高血壓防治指南(2018年修訂版)[7]推薦降壓目標值為<140/90 mmHg，對于能耐受的和部分高危及以上的高血壓患者可降壓至<130/80 mmHg。在臨床診治高血壓的過程中，臨床醫生需綜合患者年齡、心血管事件危險因素、并發癥及對降壓藥物的耐受等情況，為患者設立合理的降壓目標，從而最大限度地減少高血壓患者心腦腎及血管并發癥。

SPRINT試驗[14]表明對不伴有糖尿病的高血壓患者而言，強化降壓(目標收縮壓值≤120 mmHg)可使心肌梗死、卒中、心力衰竭等主要結局的患病率和全因病死率均下降，但同時強化降壓會使嚴重不良事件的發生率隨之增加。為評估SPRINT研究中收縮壓累積效應和嚴重不良事件對強化降壓治療效果的影響，Rueda-Ochoa等[15]對SPRINT研究結果進行二次分析，結果顯示盡管一開始強化降壓治療降低了主要結局的風險，患者心血管獲益非常明顯，但隨著時間推移，強化降壓的最初效益可能被后續出現的嚴重不良事件所抵消，如低血壓、電解質紊亂、急性腎損傷或急性腎衰竭。強化降壓雖然能在治療初期為高血壓患者帶來益處，但在后續治療中由于低血壓、電解質紊亂等不良事件的出現，患者的心血管獲益被削弱，甚至被抵消。因此，降壓治療目標值的設定需要綜合考慮患者的長期效益及耐受性，盡可能避免強化降壓對患者的不良影響，以達到效益最大化。

2 藥物所致體位性低血壓

2.1體位性低血壓的危害 可以作用于終末期心臟病發生發展過程中的每一個環節，大大增加患者心血管事件死亡風險。因此，降壓治療過程中臨床醫生應盡可能地避免造成患者體位性低血壓，這對于心血管疾病風險較高的高血壓患者尤為重要。臨床醫生應在指南的指導下，結合患者基線血壓等自身情況，科學、合理地選擇降壓藥物，設定合理的降壓目標，規律監測血壓變化，及時發現體位性低血壓并及早處理。此外，體位性低血壓使患者發生老年癡呆與認知能力下降的風險增大[16]。但一些研究也表明其與認知能力下降及腦部小血管病無關[17]。在臨床工作中，臨床醫生應當對體位性低血壓提高警惕，避免體位性低血壓的發生，從而在一定程度上減輕多種慢性疾病。體位性低血壓定義、流行及危害 體位性低血壓是指由臥位轉為直立位時(或頭部傾斜60°以上)收縮壓(SBP)下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg。對仰臥位高血壓患者來說，以SBP下降超過30 mmHg來定義體位性低血壓更為適宜[18]。45～64歲成人中，約5%患體位性低血壓[19]。體位性低血壓與摔倒有關[20-21]，是暈厥、卒中[22]、心血管事件[23]及全因死亡[24-25]的危險因素。體位性低血壓常與多種慢性疾病有關，包括：帕金森[26]、高血壓、心力衰竭、糖尿病及腎衰竭等，并可使患者心血管風險[27-28]增加(圖2[27])。

圖2 自主神經功能障礙與心血管疾病級聯反應[27] 自主神經功能障礙、體位性低血壓參與心血管事件發生的不同機制，既是心血管疾病的危險因素，又是導致心血管疾病的死亡風險增加的亞臨床改變

2.2體位性低血壓的分類及病因 按照發生的速度，體位性低血壓可分為早期型：≤15 s，經典型：3 min內 和遲發型：>3 min[29]。不同類型的體位性低血壓在人群分布、癥狀及原因等方面有所不同[30]，據此臨床醫生可以根據發生體位性低血壓的速度結合患者的年齡、體質及使用的藥物找到體位性低血壓的病因，并采取相應的措施或治療。

按照發生的機制，體位性低血壓可分為神經源性與非神經源性[31]。不同的發生機制對應的病因不同(表1[32])。當人突然站立，會有大約500～1 000 ml的血液存在于下肢及脾臟的容量血管中，使得有效循環血容量下降，靜脈回流減少，從而心輸出量減少。位于頸動脈竇及主動脈弓的壓力感受器接受刺激后，將電信號傳導到位于延髓的心血管中樞，而后通過交感神經及副交感神經傳出，使得交感活性增加，副交感活性減低，作用于心臟、血管及腎，使血壓在回心血量減少的情況下維持穩定[33]。神經源性體位性低血壓就是由于壓力感受器傳導通路在任一環節受損引起的[34]。臨床可通過體位性低血壓患者的心率初步鑒別神經源性和非神經源性體位性低血壓。非神經源性病因常導致心率代償性增快(增加大約15次/min)；神經源性病因一般心率不會代償性增快[3]。非神經源性體位性低血壓的病因之一為藥物(表1)。那么哪些藥物會引起體位性低血壓呢？常見的引起體位性低血壓的藥物(表2[32])。由于多種藥物可導致體位性低血壓，尤其是降壓治療過程中所應用的α受體阻斷劑。因此，為了使高血壓患者的心血管獲益最大化，臨床醫師需要科學合理地使用上述藥物，盡量避免體位性低血壓的發生。

表1 體位性低血壓的分類[32]

表2 引起體位性低血壓的常見藥物[32]

2.3體位性低血壓的診斷策略 病因學診斷[3]在體位性低血壓的治療中十分重要，首先排查患者服用的藥物，如果體位性低血壓與藥物相關，則應停藥；后根據心率是否代償性加快，初步鑒別是神經源性還是非神經源性病因導致的體位性低血壓。其中神經源性病因需要進一步考慮中樞神經系統是否受累。上述病因學診斷策略囊括了體位性低血壓的常見病因。需要注意的是在診斷過程中，體格檢查，實驗室化驗結果及影像學檢查十分重要。臨床醫生需要綜合臨床資料進行診斷，以指導下一步的治療[35]。

在臨床工作中接診了一位體位性低血壓患者，需要盡快判斷引起體位性低血壓的原因，及時采取非藥物及藥物治療措施，以減少體位性低血壓對心血管等不良影響。病因學診斷在此時就凸顯出了其重要性，策略見圖3[3]。

圖3 體位性低血壓的診斷流程[3]

2.4體位性低血壓的治療 體位性低血壓的治療目標主要是改善低血壓，且不造成仰臥位高血壓，改善直立癥狀，延長站立時間[36]。治療高血壓患者的體位性低血壓十分具有挑戰性，明確患者發生體位性低血壓的病理生理機制，可以提高治療效果[37]。見圖4。

圖4 體位性低血壓的治療流程[3]

體位性低血壓首選非藥物治療，如避免降壓過度和降壓過快；在降壓治療時優先選擇可改善血壓調節或改善腦血流量的藥物，如ACEI或ARB，避免使用α-受體阻斷劑，利尿劑及β-受體阻斷劑[38]，盡量避免使用短效降壓藥物；盡量避免各種可導致血容量不足/外周血管擴張/回心血量減少的情況；保證飲水量2～2.5 L/d, 鹽攝入 6～10 g/d[39]。

若體位性低血壓癥狀仍持續存在可以考慮藥物治療[40]。其中米多君是治療體位性低血壓的一線用藥，其他藥物還包括屈昔多巴[41-42]、氟氫可的松等[4]。研究表明無論是米多君還是屈昔多巴都會使患者獲益[43]。研究表明米多君較屈昔多巴提高收縮壓的效果更大[44]。若患者無仰臥位高血壓及慢性心力衰竭，可選擇氟氫可的松或米多君；伴有仰臥位高血壓或慢性心力衰竭的體位性低血壓患者則優先考慮米多君。但臨床醫生在使用藥物治療體位性低血壓時，應注意米多君和氟氫可的松的不良反應很多，這兩種藥物均可誘發或加重仰臥位高血壓。除此之外，米多君還有頭皮感覺異常和瘙癢，皮膚豎毛反應，尿失禁及尿潴留等不良反應，而氟氫可的松可使患者出現頭痛、惡心、眩暈及低血鉀的癥狀[45]。因此，在治療體位性低血壓時，應首先嘗試非藥物治療，當藥物干預措施無效，且體位性低血壓癥狀很嚴重時，再選擇性地加用米多君或氫化可的松等藥物治療。

仰臥位高血壓是指仰臥位時收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。約50%的神經源性體位性低血壓患者會出現仰臥位高血壓[46]，與單純性自主神經功能衰竭有關[47]，且常作為治療的并發癥出現。仰臥位高血壓的出現不僅會使體位性低血壓加重，而且會增加患者心血管疾病及腎臟疾病的風險[48]。仰臥位高血壓的非藥物處理包括避免白天平躺；夜間睡覺時把頭抬高；睡覺時吃一些碳水含量豐富的零食；睡前1小時不要飲水[47]。

綜上，臨床治療體位性低血壓的關鍵在于辨別體位性低血壓是否可逆，在采取藥物治療之前優先使用非藥物治療措施，及時發現仰臥位高血壓及癥狀的反復[40]。

3 餐后低血壓

餐后低血壓是指餐后2小時內收縮壓較餐前下降20 mmHg以上，或餐前收縮壓≥100 mmHg，而餐后收縮壓<90 mmHg；或餐后血壓下降雖未達到以上標準，但出現餐后心腦缺血癥狀。餐后血壓下降始于餐后15 min，餐后30～60 min達到最低，可持續至餐后2小時。Schoevaerdts等[49]研究了76例急性老年病房的住院患者，約46%的患者出現餐后低血壓，其中出現癥狀的患者占比33%。餐后低血壓的發生可能與壓力反射功能障礙有關[50]，研究發現餐后低血壓與新發冠心病獨立相關[51]，與全因病死率增加有關，因此嚴密監測餐后血壓非常必要。鑒于餐后低血壓的最大血壓下降通常發生于餐后的第35 min～1 h 內(但也有個別報道稱其可發生于餐后2 h)，故診斷性監測應至少涵蓋癥狀最嚴重一餐的餐后2 h內的血壓情況。患者可通過餐前飲水(喝湯)[52]；餐后20～30 min間斷進行低強度運動[53]；少食多餐，減少碳水化合物攝入；避免進食過熱的飲食等非藥物治療方式治療餐后低血壓。由于基礎血壓值越高，發生餐后低血壓的風險越大[54]，所以控制血壓尤為重要。研究表明α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)可有效降低餐后胃腸道血流量，預防餐后低血壓[55]。

4 治療錯誤所致的低血壓(如陣發性高血壓的治療)

由于高血壓受環境、患者情緒等影響，因此有些患者的血壓升高并非持續性的，而是陣發性的，如白大衣性高血壓指診室血壓≥140/90 mmHg，但診室外血壓不高。其分布還是比較普遍的，Bhattarai等[56]研究發現三級護理中心中約1/6的高血壓患者存在白大衣性高血壓。較高的受教育程度及肥胖是白大衣性高血壓的陽性預測因子[57]。對于新診斷的高血壓患者，動態血壓監測是避免白大衣性高血壓的有效手段。臨床治療高血壓需要鑒別陣發性與持續性高血壓，但不應忽視陣發性高血壓，需要完善心血管危險因素評估及定期隨訪。

5 環境/季節的改變對血壓的影響

Varlamova等[58]測量了25～59歲血壓正常的女性的血壓值，研究血壓在一年中的變化及其與天氣改變的相關性，結果顯示收縮壓及舒張壓均在冬季尤其是1、2月份最高，在夏季出現最低值。并且血壓值與測量環境的溫度、濕度、大氣壓等有關。對于糖尿病患者來說，其血壓變化也存在季節性規律，收縮壓和(或)舒張壓在冬天出現最大值，在夏天出現最小值[59]。因此，臨床醫生在為患者測量血壓時，需考慮到上述影響血壓值的因素，重復測量血壓值，以盡可能地了解患者血壓波動情況，從而對患者血壓的情況得到更好的掌握，為下一步治療打下基礎。

綜上所述，降壓治療過程中低血壓的發生原因多種多樣，可單獨或合并存在，可由降壓治療直接所致，亦可由降壓治療加重患者固有狀況(如治療錯誤所致的低血壓)所致。臨床醫生在診治高血壓患者時需要綜合考慮多方面因素，鑒別陣發性與持續性高血壓；根據指南及患者的實際情況為患者制定合適的降壓目標及初始治療方案；在獲得心血管效益最大化的同時降低不良事件的發生率，盡可能避免體位性低血壓的發生。臨床上患者出現低血壓的情況還應該考慮到餐后低血壓，環境/季節改變對血壓的影響等情況。當出現體位性低血壓時，要鑒別其病因，針對性地采取治療措施，首選非藥物治療。