不同孕前BMI孕婦孕早期增重對妊娠期糖尿病的影響

梅春美，柯麗娜，李 俠，夏美艷，梅 萍，耿楊柳

(湖北醫藥學院附屬國藥東風總醫院，湖北 十堰 442000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指孕期首次出現的不同程度的糖代謝異常，嚴重威脅母兒健康[1-3]。既往有GDM的女性產后3～4年發生糖尿病和糖尿病前期的風險分別增加76.1倍和25.4倍[4]。1999年至2013年，我國GDM發病率由2.1%上升至10.9%[5-6]，呈逐年上升趨勢，因此早期識別GDM的危險因素對控制和減少GDM意義重大。目前研究顯示孕期不健康的生活方式導致孕期體重增長過多增加了GDM的發生風險[7]。而孕早期體重增加過多是孕期總增重的關鍵期，因此，重視妊娠早期體重增長，是預防GDM的“窗口期”[8]。然而，不同孕前身體質量指數(body mass index,BMI)孕婦孕早期的體重干預是否都能起到預防GDM的目的，目前的研究甚少。

因此，本研究選取在湖北醫藥學院附屬國藥東風總醫院產檢的孕婦491例作為研究對象，探討不同孕前BMI的孕婦孕早期增重與GDM的關系，為精準預防GDM提供科學依據。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2017年12月至2019年12月在湖北醫藥學院附屬國藥東風總醫院產科建檔產檢的單胎、自然受孕孕婦491例作為研究對象，年齡21～34歲，其中初產婦263例、經產婦228例(既往無GDM病史)。所有孕婦既往無肝腎功能不全、心臟病、慢性高血壓、糖尿病、腎病、甲狀腺疾病等內分泌代謝疾病史。由專人記錄研究對象的身高、年齡、學歷、孕前體重、孕前BMI、孕早期體重、孕中期體重、孕產次、分娩結局等一般信息。所有接受本觀察性研究的孕婦均知情同意，自愿參加。

1.2診斷標準

孕前體重指懷孕前即末次月經的時間開始計算；孕早期增重(kg)=孕12周體重(kg)-孕前體重(kg)；孕中期增重(kg)=孕28周體重(kg)-孕12周體重(kg)。采用世界衛生組織(World Health Organization,WHO)成年人體重標準，按孕前BMI(kg/m2)水平將孕婦分為三組：<18.5kg/m2為低體重組，18.5～24.9kg/m2為體重正常組，≥25.0kg/m2為超重肥胖組。在孕前BMI的基礎上，根據2009年美國醫學研究院(Institute of Medicine,IOM)孕期增重指南，計算出孕早期、中期、孕期體重增重總值(gestational weight gain,GWG)，見表1。增重在推薦范圍內為增重適宜，增重低于推薦范圍為增重不足，增重高于推薦范圍為增重過多。

表1 美國IOM孕期增重指南推薦的孕期體重增長情況

GDM診斷標準：孕24～28周行葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)，分別于空腹及口服葡萄糖粉75g后1h、2h抽靜脈血2mL，檢測葡萄糖值。依據2011年美國糖尿病協會的GDM診斷指南：空腹、餐后1h、餐后2h的正常值上限分別為5.10mmol/L、10.00mmol/L、8.50mmol/L，其中1項達到或超過上述標準即診斷為GDM。

1.3觀察指標

孕早期、孕中期不同體重增長對GDM的影響；不同孕前BMI的孕婦孕早期增重對GDM的影響；不同孕前BMI與妊娠結局的關系(妊娠期高血壓疾病、貧血、羊水異常、剖宮產等)。

1.4統計學方法

2結果

2.1一般情況

491例孕婦平均年齡為(28.53±2.76)歲，均是十堰市城區人口。孕早期增重不足的孕婦占43.38%，增重適宜者占28.72%，增重過多者占27.90%；孕中期增重不足的孕婦占27.49%，增重適宜者占33.81%，增重過多者占38.70%；孕早期增重不足、適宜及過多的孕婦GDM發病率比較差異有統計學意義(χ2=8.417,P<0.05)，而孕中期不同的體重增長情況，孕婦GDM發病率差異無統計學意義(χ2=0.951,P>0.05)，見表2。

表2 不同孕前BMI孕婦孕早、中期體重增長及GDM情況[n(%)]

2.2孕早期體重增長與GDM的關系

孕早期不同增重對GDM的影響行Logistic回歸分析：以增重不足為參考，孕早期增重過多，GDM發病風險增至2.104倍(P<0.05)，而孕早期增重適宜對GDM發病無顯著性影響(P>0.05)，見表3。

表3 孕早期體重增長與GDM關系的Logistic回歸分析[n(%)]

2.3不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長與GDM的關系

孕早期增重情況按不同孕前BMI進行分組，Logistic回歸分析結果如下：以增重不足作為參考，孕前BMI為18.5～24.9kg/m2的孕婦，孕早期增重過多，GDM發病風險增加1.913倍(P<0.05)；孕前BMI≥25.0kg/m2的孕婦，孕早期增重適宜、過多，GDM的發病風險分別增加4.900倍和5.444倍(均P<0.05)，見表4。

2.4不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長與妊娠結局的關系

孕前BMI<18.5kg/m2的孕婦，孕早期增重不足、適宜、過多，孕婦妊娠期高血壓疾病(χ2=118.600)、羊水異常(χ2=6.750)及剖宮產(χ2=6.166)的發生差異有統計學意義(均P<0.05)；孕前BMI≥25.0kg/m2的孕婦，孕早期增重不足、適宜、過多，巨大兒發生率不同(χ2=19.372，P<0.05)；孕前BMI=18.5～24.9kg/m2的孕婦，孕早期不同增重情況，其不良妊娠結局差異無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

表4 不同孕前BMI孕婦孕早期增重與GDM關系的Logistic回歸分析[n(%)]

表5 不同孕前BMI孕婦孕早期增重與妊娠結局的關系[n(%)]

3討論

隨著生活方式的改變，GDM的發病率呈逐年上升趨勢，已成為我國重要的公共衛生問題，而GDM直到孕24～28周行OGTT才被診斷，已錯過預防糖尿病的最佳時機，雖然既往有研究發現GDM史、巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)病史等是發生GDM的高危因素[1]，但我們也發現，臨床工作中很大一部分沒有這些高危因素的孕婦最終也被診斷為GDM，因此，需要有更好的方法早期識別GDM的發生。

3.1孕期體重增長與GDM的關系

本研究顯示孕早期體重增長與GDM的發生密切相關，孕早期增重過多，GDM發病風險增加2.104倍，是GDM的獨立危險因素，而孕中期體重增長并沒有增加GDM的發生風險。有研究顯示我國孕期體重增長過多發生率為38.00%,其中47.50%發生在孕早期，而早期過多的孕期增重(GWG)對妊娠總增重的敏感性為60%，特異性為87%，對GDM發生的敏感性為59%，特異性為53%[9]。因此孕早期體重增長過多顯著增加了GDM的發生風險[6]，Hedderson等于2010年對加利福尼亞州多種族的前瞻性隊列研究發現：孕中期及GDM篩查前增重在GDM組與對照組間差異無統計學意義，我國成都地區的研究也發現孕中期增重與GDM發病率無關[10]。本研究結果與以上研究結論一致。

3.2不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長與GDM的關系

然而，不同孕前BMI的孕婦孕早期的體重干預是否都能起到預防GDM的目的，目前國內外研究甚少。本研究結果發現：孕前BMI正常的人群，孕早期體重增重過多，GDM發病風險增加1.913倍；孕前超重或肥胖人群，孕早期體重增重適宜、過多，GDM的發病風險分別增加4.900倍和5.444倍，而孕前低體重者，孕早期體重增長與GDM的發生無相關性，增加了妊娠期高血壓疾病、羊水過多或過少及剖宮產等不良妊娠結局的發生。分析可能是因為孕前體重正常人群，孕早期體重增長過多主要是以體脂肪增加為主，此時增大的脂肪量將導致胰島素抵抗增加和胰島素敏感性降低[11-13]，增加了GDM發生風險；而孕前超重或肥胖人群，孕前體內代謝已經紊亂，孕早期的體重增加使得代謝紊亂進一步惡化，胰島素抵抗進一步加強，GDM發生率增加；孕前低體重者，體脂率低，孕早期增加的體脂肪可補充孕早期的體脂肪的不足，不會導致體脂肪的蓄積而增加胰島素抵抗，且孕前低體重者營養素儲備不足，其他不良妊娠結局發生率增加，本研究顯示其妊娠期高血壓疾病、羊水異常和剖宮產發生率高于其他兩組。

3.3不同孕前BMI的孕婦孕早期體重增長對妊娠結局的影響

Cho等[14]研究顯示：孕前低體重孕婦，孕早期體重增長與不良妊娠結局無明顯相關性；孕前正常體重孕婦，孕早期體重增長與包括GDM在內的多種不良妊娠結局有關，而孕前肥胖者孕早期體重增長只增加了妊娠期高血壓疾病的發生風險。本研究與Cho等[14]研究結果不一致，可能原因是該研究采用的是回顧性研究，且混雜因素不可控制，而本研究是前瞻性研究，所有納入研究者均從建檔就開始進行飲食管理、運動指導，研究對象同質性更高。且既往多項研究表明，孕前BMI是妊娠結局的一個重要預測指標：孕前超重和肥胖者，包括GDM在內的多種不良妊娠結局顯著增加[15-16]，與本研究結果一致。但因本研究病例較少，且GDM的發病原因較為復雜，影響妊娠結局的因素眾多，故還需較多病例、更長時間進行廣泛、深入的研究來進一步論證。

綜上所述，孕早期體重增長過多增加了GDM的發生風險，而不同孕前BMI對GDM的影響不同。本研究顯示孕前體重正常和超重肥胖者，孕早期體重增長過多增加了GDM發生風險，因此對孕前體重正常和超重肥胖者，臨床醫生應提供更多的指導和干預措施，在合理的范圍內監測和控制孕早期體重增加，可降低GDM發生風險。