新產程標準下臨產前及臨產后急診剖宮產妊娠結局分析
——基于臨床數據回顧性分析

許 揚，侯燕燕，陳 磊，郭 甜

(上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院 上海市胚胎源性疾病重點實驗室，上海 200030)

伴隨二胎政策的開放，前次剖宮產再次妊娠引起的兇險性前置胎盤、胎盤植入、先兆子宮破裂、產后出血等妊娠不良結局及遠期并發癥的發生風險增加，以及再次剖宮產術后危及產婦生命的血栓性疾病發生概率增加，對目前產科醫生的工作提出了巨大挑戰，因此做好初孕婦首次分娩方式的選擇，促進陰道自然分娩是產科醫生當下的職責。Zhang等[1-2]2010年的研究顯示，初產婦和經產婦在宮口擴張6cm之前產程進展是相似的，宮口擴張6cm之后的產程，經產婦比初產婦進展快，故認為宮口擴張加速在6cm?！缎庐a程標準及處理的專家共識(2014)》[3]將宮口擴張6cm作為活躍期的起始點，同時延長了第一產程和第二產程的時長，減少了產程過程中的臨床干預。采用新產程標準，延長了產程時長，增加了舊產程中因活躍期停滯及潛伏期延長剖宮產的陰道試產機會，對總產程超過24h的產婦也可以陰道試產，極大地促進了自然分娩，降低了剖宮產率[4-5]。關于新產程標準實施之后，母嬰并發癥的發生率是否會增加，目前尚存在爭議。鄭媛媛等[6]研究認為在新產程標準下，隨著產程時長的延長，孕婦極易疲勞，進而子宮收縮乏力引起產后出血，但楊淑芳[7]研究認為新產程標準減少了臨床干預的同時降低了剖宮產率，并不會增加產后出血的發生風險。

對于新產程標準下臨產前與臨產后急診剖宮產母嬰結局的分析，目前國內尚無同類的臨床研究。上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院已實施新產程，現將我院2018年5月至2019年6月期間新產程標準下急診剖宮產妊娠結局進行分析，探討新產程標準下臨產前及臨產后急診剖宮產對產婦及新生兒的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2018年5月至2019年6月在上海交通大學醫學院附屬中國福利會國際和平婦幼保健院急診剖宮產的853例產婦的臨床資料，將產婦分為臨產前組(565例)、臨產后組(288例)。兩組產婦年齡、孕次、產次、身體質量指數(BMI)、新生兒體重等指標差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入及排除標準

納入標準：單胎、頭位，產婦無生殖道畸形，產婦有陰道試產意愿且無陰道試產禁忌癥；排除標準：瘢痕子宮(包括前次剖宮產及子宮肌瘤剝除術)；絕對性骨盆狹窄；前置胎盤、胎盤早剝;嚴重心、肝、腎功能不全等妊娠合并癥及并發癥;無陰道試產意愿及有陰道試產禁忌癥者。

1.3方法

1.3.1采用新產程標準觀察產婦的產程進展情況

以宮口擴張6cm作為活躍期的起點，孕婦宮縮良好且破膜之后宮口停止擴張≥4h時，當宮縮乏力(宮縮間歇期<3min，宮外壓<80mmHg)或宮口停止擴張>6h時，診斷為活躍期停滯，可視為剖宮產指征。初產婦第二產程>3h(硬膜外鎮痛分娩>4h)、經產婦第二產程>2h，且產程均無進展，診斷為第二產程延長，為剖宮產指征。潛伏期延長不再作為剖宮產指征。本研究以宮口擴張6cm作為分組依據，宮口擴張6cm前為臨產前組，宮口擴張6cm后為臨產后組。

1.3.2宮內感染的診斷標準

產婦產時體溫≥38℃，白細胞計數≥15×109/L，外周血中性粒細胞所占比例≥90%，同時伴有胎兒心動過速(胎心率>160次/min)，則診斷為宮內感染[7]。

1.3.3產褥感染的診斷標準

產褥感染是指產褥期內生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染，常發生于分娩結束24h至10d，每日測體溫4次，每次間隔4h，其中有2次體溫達到或超過38℃且排除其他感染。臨床表現為發熱、宮體壓痛、傷口紅腫裂開等[8]。

1.3.4胎兒宮內窘迫的診斷標準

胎心監護顯示胎心延長減速、胎心率持續>160次/min或<110次/min或胎心率重度變異減速、頻繁的晚期減速、基線變異消失、正弦波[9-10]。

1.3.5產后出血的診斷標準

剖宮產術分娩出血量≥1 000mL。產后出血量的測量方法：術中采取容積法，術后采用稱重法[11]。

1.3.6新生兒生后1min、5min Apgar評分標準

依據新生兒的膚色、呼吸、心率、反射和肌緊張程度進行Apgar評分。若新生兒生后1min、5min Apgar評分為8～10分，則判斷為正常；若Apgar評分為4～7分，則判斷為輕度窒息；若Apgar評分<4分，則判斷為重度窒息。

1.4觀察指標

比較兩組產婦剖宮產指征、產后出血量、術前術后血紅蛋白變化值、產褥感染、術后住院天數及新生兒Apgar評分。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組剖宮產指征比較

臨產前組剖宮產指征排序為胎兒宮內窘迫(66.19%，374/565)、產前發熱(17.88%，101/565)、巨大兒(8.67%，49/565)、重度子癇前期(1.24%，7/565)、引產失敗(6.02%，34/565)。臨產后組剖宮產指征排序為胎兒宮內窘迫(50.70%，146/288)、相對性頭盆不稱(36.80%，106/288)、產前發熱(10.76%，31/288)、巨大兒(0.35%，1/288)、重度子癇前期(1.39%，4/288)。

2.2兩組母嬰結局比較

兩組產婦產后出血量、血紅蛋白(Hb)下降值、產褥感染發生率、術后住院天數及新生兒Apgar評分比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組母嬰結局比較

3討論

3.1新產程標準實施后妊娠結局及剖宮產手術指征變化

本研究顯示在新產程下臨產后急診剖宮產者產后出血、產褥感染及新生兒窒息的發生率較臨產前剖宮產者增高。臨產后手術中Hb下降值較臨產前高，臨產后手術出血量較臨產前多，本研究中共發生4例產后出血，出血原因均為宮縮乏力，其中1例發生于臨產前，因計劃分娩，催產素引產、宮頸球囊擴張引產、人工破膜等引產，引產3天未臨產行剖宮產，術中出血1 530mL，行宮腔水囊填塞壓迫止血，術后予以輸血治療。其余3例均發生在臨產后，1例因相對性頭盆不稱，持續性枕后位行剖宮產，術中出血1 200mL，予以藥物及按摩促宮縮止血，術后予以輸血治療；1例因胎心監護可疑Ⅲ類，胎兒宮內窘迫行剖宮產，術中出血1 400mL，予以子宮Blynch縫合止血，術后予以輸血治療；另1例胎膜早破行催產素引產，因臨產產前發熱，胎兒宮內窘迫行剖宮產，術中出血1 770mL,予以宮腔球囊壓迫止血，術后予以輸血治療。臨產后組產褥感染率較臨產前組增高，住院天數也較臨產前組增加，新生兒1min Apgar評分臨產后組較臨產前組低。臨產后組剖宮產指征變化也不同于臨產前組，兩組均居首位的剖宮產指征是胎兒宮內窘迫，臨產前組占66.19%，臨產后組占50.70%；臨產前組剖宮產指征是產前發熱的占17.88%，臨產后組為10.76%；臨產前組剖宮產指征是巨大兒的占8.67%，臨產后組為0.35%；重度子癇前期在臨產前組占1.24%，臨產后組為1.39%。

3.2臨產后剖宮產者產后出血、感染及新生兒窒息的原因分析

新產程標準的實施，延長了產程時長，陰道試產時間過長，產婦疲勞，極易因子宮收縮乏力而導致產后出血，同時陰道試產時間長，胎頭壓迫子宮下段時間過長，極易出現子宮下段水腫，手術難度及術中裂傷概率增加，產后出血的風險相應升高[6]。因此剖宮產術中，輕柔操作，輕取胎頭，避免損傷，胎兒娩出后及時應用宮縮劑促進子宮收縮，熟練掌握宮腔填塞及子宮捆綁止血等處理，必要時及時輸血糾正失血，可減少術后并發癥的發生。有研究顯示，第一產程超過12h可增加產程中發熱的風險，加之部分孕婦因產程中宮縮較差行催產素靜滴加強宮縮，均可使產程發熱的發生率升高[12]；其次較長的產程往往伴隨大量能量消耗，而過度通氣，加之硬膜外鎮痛、分娩應激刺激的影響，產時發熱發生率亦升高[13]。分娩時生殖道環境改變、機體抵抗力下降、低蛋白血癥或者貧血均可使定植于生殖道的解脲支原體和人型支原體等病原菌繁殖導致感染[14-15]。分娩時外界病原菌進入產道可引起感染，如胎膜早破、產程時間過長、陰道檢查次數大于5次(Maharaj于2007年的研究)等均增加了感染發生的可能，另外由于產婦體力消耗,術后免疫功能下降,同時若合并慢性病、貧血或者有產前產后出血,均可增加產婦產后感染發生的概率[14,16-17]。由于對感染的治療，術后住院天數增加，住院費用也隨之增高，更有產婦因剖宮產術后切口感染愈合不良再次入院傷口清潔換藥，加重了產婦及家屬的經濟負擔。臍帶因素(如臍帶繞頸、臍帶打結、臍帶過短、臍帶受壓等)使胎兒在宮內出現缺血缺氧等情況，進而影響胎兒血液循環。特別是臨產后，宮縮加強，隨著產程進展，臍帶不斷變短，進而引起胎兒缺血、缺氧，最終導致新生兒窒息[18]。有研究顯示羊水過少易伴羊水污染，分娩時新生兒易吸入胎糞，且胎兒缺乏羊水的緩沖保護[19]，宮縮時，宮內壓力直接作用于胎兒臍帶，且羊水過少時胎盤老化引起胎盤功能降低，均影響胎兒與母體之間胎盤的血液循環，加重了胎兒的缺氧程度，進而加重新生兒窒息程度。另有報道顯示第二產程的延長與5分鐘Apgar評分低有關[20]。第二產程持續時間較長與新生兒出生窒息相關的并發癥有關，增加了進入新生兒重癥監護病房的概率[21]。

3.3新產程背景下改善妊娠結局的有效措施

首先，產前檢查要注重產科與營養科、內分泌科及心血管科等多學科合作，加強亞專科力量，注重高危孕婦產前篩查，及早發現各類妊娠合并癥及并發癥，并及時給予干預及有效處理。加強孕期健康宣教、飲食營養指導，特別關注肥胖癥孕婦孕期體重增加及營養指導，控制胎兒體重，減少巨大兒的發生率。臨產前應關注孕婦骨盆與胎兒大小的匹配情況，及早發現頭盆不稱，盡可能地減少臨產后由于產程停滯或相對性頭盆不稱而導致手術。

其次，產程中關注孕婦宮縮強度變化，及時糾正不協調性宮縮。加強人文關懷，關注孕婦生理及心理狀態的變化，對于產程較長、疲勞的產婦，及時予以能量及液體的補充，及時給予分娩鎮痛、家屬陪伴及助產師心理疏導等措施，減少初產婦對陰道分娩的恐懼及焦慮。產程中注重無菌操作，盡可能減少陰道檢查次數及人工破膜等有創操作，加強團隊合作，提高醫護人員專業技能，增強對異常產程狀態的辨識度，識別不良產程及異常胎心監護，及時終止妊娠，減少母嬰不良預后的發生。