兒童重癥肺炎的實驗室檢查結果分析

郗夏穎，苑修太，孟 潔，張存雪

(1.濟寧醫學院附屬醫院，山東 濟寧 272001；2.濟寧市第一人民醫院，山東 濟寧 272011)

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是介于細菌與病毒之間的一種病原微生物。MP感染是臨床上較為常見的感染性呼吸系統疾病，近年來支原體感染引起的大葉性肺炎發病率逐年上升，合并胸腔積液的患兒也逐漸增多。一般來說，MP感染引發過度激活的免疫反應，免疫損傷的作用明顯大于直接侵襲造成的損害。MP毒力是影響病情輕重的重要因素，MP利用其代謝產物及毒素損害局部組織，肺炎支原體DNA(MP-DNA)拷貝數可以反映病原體與宿主免疫力之間的平衡關系[1]。本研究分析支原體感染所致的重癥肺炎與非重癥肺炎患兒的實驗室檢查結果，了解影響重癥肺炎發生的獨立影響因素，分析相關指標對重癥肺炎的預測價值。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取2018年6月1日至2019年6月1日在濟寧市第一人民醫院兒內科住院治療的患兒。納入標準：臨床證實為MP導致的大葉性肺炎，同時符合①《諸福棠實用兒科學》第8版大葉性肺炎的診斷標準[2]；②肺炎支原體抗體(MP-IgM)滴度≥1∶160。排除標準：①合并其他病毒、細菌感染者；②合并先天性心臟病、先天性免疫缺陷疾病者；③有氣管、支氣管、肺發育不良或畸形者。將確診為重癥肺炎的46例患兒作為重癥組，其中男性27例，女性19例；平均年齡(5.43±3.54)歲。選取30例非重癥肺炎[3]患兒作為對照組，其中男性15例，女性15例；平均年齡(5.21±2.62)歲。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

所有患兒均于入院24h內采血進行血常規、C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、D-二聚體(D-Dimer)、谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin,ALB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)、MP-DNA、MP-IgM滴度等檢查。其中，CRP采用免疫比濁法，PCT采用放射免疫分析法，D-二聚體采用酶聯免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)，ALT、CK-MB采用酶速率法，LDH采用酶比色法檢測，總蛋白采用雙縮脲法，白蛋白采用溴甲酚氯法；MP-IgM采用顆粒凝集法，以滴度≥1∶160表示近期感染；MP-DNA用咽拭子采集，采用熒光定量PCR法檢測；對上述指標進行相關性分析。

1.3統計學方法

2結果

2.1單因素分析

單因素分析結果顯示，重癥組CRP、D-二聚體、ALT、LDH水平及MP-DNA、MP-IgM滴度均高于對照組(均P<0.05)，重癥組白蛋白水平低于對照組(P<0.05)，但白細胞(white blood cell,WBC)、中性粒細胞百分含量(proportion of neutrophils,NEU%)、淋巴細胞百分比(percentage of lymphocytes,LYM%)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)、紅細胞數(red blood cell,RBC)、血小板計數(platelet count,PLT)、羥丁酸脫氫酶(hydroxybutyrate dehydrogenase,HBDH)兩組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析

以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量，以是否重癥肺炎為因變量，采用逐步法進行二元Logistic回歸分析探索其影響因素。結果顯示，MP-DNA是發生重癥肺炎的獨立影響因素，OR=2.074，95%CI：1.161～3.704，表明隨著MP-DNA濃度越高，發生重癥肺炎的風險越大，見表2。

2.3采用ROC曲線分析MP-DNA含量對重癥肺炎的預測能力

經ROC曲線分析結果顯示，MP-DNA拷貝數大于4.47時，預測重癥肺炎的靈敏度和特異度分別為50.00%和96.67%；當MP-IgM滴度大于1∶640時，預測重癥肺炎的靈敏度和特異度分別為43.48%和93.33%，見表3、圖1。

表1 兩組實驗室指標的比較

表2 多因素回歸分析結果

表3 MP-DNA和MP-IgM預測重癥肺炎的ROC曲線分析

圖1 MP-DNA和MP-IgM預測重癥肺炎的ROC曲線

3討論

引起大葉性肺炎的病因，既往以肺炎鏈球菌較為常見，近年來支原體感染引起的大葉性肺炎發病率逐年上升，合并胸腔積液的患兒也不在少數。大葉性肺炎易引起肺部內外并發癥，胸腔積液是大葉性肺炎的重要并發癥之一，嚴重者直接威脅患兒生命[4]。因此，探索預測大葉性肺炎嚴重程度的相關指標至關重要，以利于早發現早治療，改善預后。目前國內外在支原體感染引起的大葉性肺炎與D-二聚體、CRP、干擾素-γ、腫瘤壞死因子-α、白介素-6等指標的相關性方面進行了一些研究，表明二者存在相關性，指標水平的變化可早期識別重癥病例及判斷預后[5-7]。本研究發現D-二聚體、PCT、CRP、ALT、LDH及白蛋白水平均可以反映大葉性肺炎的嚴重程度。

3.1實驗室檢查指標結果分析

臨床上MP肺外損害漸漸引起重視，如肝損害、心肌損害及中樞神經系統損害等。本研究結果顯示，重癥組患兒ALT及LDH水平較對照組升高。臨床上，支原體感染引起的肝功能損害大多表現為ALT輕度升高，黃疸、膽紅素腦病等較罕見。關于肝功能損害的原因尚不明確，既往研究認為，支原體進入血液，流經血流豐富的肝臟，刺激機體產生該組織的自身抗體，通過抗原-抗體反應，損傷靶器官[8]。LDH是一種糖酵解酶，促進丙酮酸轉化為乳酸，支原體感染時，細胞膜受到破壞，LDH可釋放到血液中，促進血清LDH的升高，因此可用于監測組織損傷[9]。Liu等[10]對LDH的5種同工酶的進一步研究發現，LDH4與LDH5相對血清總LDH是難治性支原體肺炎更好的預測指標。阿奇霉素或紅霉素可聯合糖皮質激素治療重癥支原體肺炎，早期應用可有效防止胸腔積液引起的胸膜粘連。血漿LDH水平可作為應用糖皮質激素的指標，當LDH為302～364IU/L，考慮應用糖皮質激素，可緩解癥狀、控制病情[11-12]。

本研究重癥組D-二聚體、PCT、CRP水平均高于對照組(P<0.05)，與既往研究[13]一致。D-二聚體在高凝狀態和發生血栓性疾病時，血漿中的含量增高，在繼發性纖溶癥時其為陽性或增高。當患兒罹患大葉性肺炎時，機體呈缺氧狀態，且支原體損傷血管內皮細胞，激活凝血系統，血液黏稠度增高，形成微血栓，進一步導致血漿D-二聚體升高，加重機體缺氧。CRP為急性時相蛋白，急性感染時，CRP在數小時內驟增，48h達到峰值，隨著病變消退，組織、結構和功能的恢復，CRP恢復至正常水平。PCT是甲狀腺素的前體，常作為細菌感染的標志物，當機體感染時，血清PCT水平在2～4h內升高，6～24h內達到峰值，早于CRP水平。Becker等2008年的研究顯示PCT的濃度與感染嚴重程度平行。

本研究重癥組白蛋白水平低于對照組。白蛋白僅在肝臟中合成，支原體感染時，白蛋白合成受到抑制。馮素芳等[14]認為，白蛋白合成減少的原因有：感染導致毛細血管通透性增加，白蛋白從血管中滲出，血漿中的白蛋白含量減少；感染時肝臟合成CRP增加，白蛋白的合成相對減少等。肝細胞的損傷，也可能導致肝臟合成白蛋白速度減緩。肝臟合成白蛋白的原料是氨基酸，白蛋白的含量可以提示患兒的營養狀態，因此白蛋白減少，需注意補充營養。

3.2 MP-DNA、MP-IgM滴度水平與重癥肺炎的關系

MP感染的潛伏期為2～3周，支原體抗體在感染后7～14d開始升高，3～4周達高峰，之后逐漸下降，12～16周轉陰。抗體滴度明顯升高應警惕發展為重癥MP[15]，與本研究結果一致。本研究表明，MP-DNA拷貝數越高，MP在體內復制越活躍，MP-DNA是肺炎嚴重程度的危險因素，表明隨著MP-DNA濃度越高，發生重癥肺炎的可能性越大。ROC曲線分析結果顯示，當MP-DNA拷貝數大于4.47時，預測重癥肺炎的靈敏度和特異度分別為50.00%和96.67%；當MP-IgM滴度大于1∶640時預測重癥肺炎的靈敏度和特異度分別為43.48%和93.33%。

綜上所述，D-二聚體、PCT、CRP、ALT、LDH、白蛋白均可以反映大葉性肺炎的嚴重程度。MP-DNA濃度越高，發生重癥肺炎的可能性越大；MP-DNA拷貝數大于4.47時，可以預測重癥肺炎；當MP-IgM滴度大于1∶640時可以預測重癥肺炎，均具有較高的預測價值。因此通過檢測上述指標，有助于早期識別大葉性肺炎的嚴重程度，以利于及時進行治療，減少并發癥的發生，改善預后。