D-二聚體聯合心肌酶譜對顱腦外傷患者預后的預測價值

夏天，朱潔，方偉，張劍，姜立先

(1.無錫市第九人民醫院神經外科；2.聯勤保障部隊第904醫院神經外科,江蘇 無錫 214000)

D-二聚體是交聯纖維蛋白的降解產物，其水平異常可反映凝血系統和纖溶系統失衡[1]。顱腦損傷與心臟功能障礙密切相關，急性腦損傷患者心臟功能紊亂，可伴有心肌酶譜的變化[2]。此外，顱腦損傷后，肌酸激酶亦可釋放入血，使心肌酶譜升高。既往研究[3-4]已證實，顱腦損傷患者血清D-二聚體和心肌酶譜發生顯著變化，但兩者對病情的影響及預后的預測價值尚未明確。本研究擬觀察顱腦損傷患者的外周血D-二聚體水平與心肌酶譜對顱腦外傷病情嚴重程度及預后的評估價值，為臨床診治顱腦外傷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月30日至2020年9月30日收治81例顱腦外傷患者作為觀察組(聯勤保障部隊第904醫院61例，無錫市第九人民醫院20例)，40名同期健康體檢者為對照組，所有患者入院后接受格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale，GCS)評估。納入標準：均明確診斷為顱腦外傷，且經CT確診；年齡>18歲；發病至入院<24 h；臨床資料完善；家屬或本人簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重感染性疾病；合并惡性腫瘤、精神疾病、血液系統疾病、自身免疫性疾病；既往心臟病病史；腦血管病史；納入研究前3個月接受抗凝治療者；其他部位嚴重外傷。觀察組中，男性41例，女性40例；年齡24～68歲，平均(45.2±6.3)歲；體質量指數(body mass index，BMI)為(23.5±2.4)kg/m2。對照組中，男性20例，女性20例；年齡22～68歲，平均(46.0±6.5)歲；BMI為(23.2±2.5)kg/m2。兩組上述資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。根據GCS評分將觀察組患者分為輕型(13～15分，35例)、中型(9～12分，26例)及重型顱腦外傷組(3～8分，20例)。根據入院30 d內死亡情況將觀察組分為死亡組(20例)和存活組(61例)。

1.2 方法

患者入院后立即采集外周靜脈血，離心后取血清，并采用抗體夾心酶標免疫法檢測心肌酶譜[肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)]濃度，采用全自動生化檢測儀進行血漿D-二聚體檢測。比較觀察組與對照組、觀察組各亞組、死亡組與存活組的D-二聚體及心肌酶水平；觀察D-二聚體及心肌酶水平與GCS評分相關性及D-二聚體聯合心肌酶對顱腦外傷患者死亡的預測價值。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 觀察組及對照組外周血D-二聚體及心肌酶水平對比

觀察組D-二聚體、CK-MB、LDH、CK、AST水平均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 觀察組及對照組D-二聚體及心肌酶水平對比

2.2 觀察組中各亞組外周血D-二聚體及心肌酶水平對比

外周血D-二聚體、CK-MB、LDH、CK、AST水平依次為：重型顱腦外傷組>輕型顱腦外傷組>中型顱腦外傷組高(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組中各亞組D-二聚體及心肌酶水平對比

2.3 死亡組與存活組外周血D-二聚體及心肌酶水平對比

死亡組患者外周血的D-二聚體、CK-MB、LDH、CK、AST均較存活組高(P<0.05)。見表3。

表3 死亡組與存活組患者D-二聚體及心肌酶水平對比

2.4 D-二聚體及心肌酶水平與GCS評分相關性

顱腦損傷患者外周血D-二聚體、CK-MB、LDH、CK、AST水平均與GCS評分呈負相關(P<0.05)。見表4。

表4 D-二聚體及心肌酶水平與GCS評分相關性

2.5 外周血D-二聚體及心肌酶指標對顱腦外傷患者死亡的預測價值

受試者操作特性曲線(ROC)顯示，D-二聚體(AUC=0.750)、CK-MB(AUC=0.868)、LDH(AUC=0.795)、CK(AUC=0.792)、AST(AUC=0.910)對顱腦外傷患者死亡有預測價值(P<0.001)，各指標最佳工作點分別為0.575、12.235、224.65、141.455、40.46；靈敏度分別為65%、80%、70%、80%；特異度分別為90.2%、93.4%、83.6%、98.4%。見表5及圖1。ROC分析顯示，D-二聚體聯合心肌酶預測患者死亡的曲線下面積(AUC)為0.86(P<0.001)，靈敏度及特異度分別為51.5%、99.3%。見圖2。

表5 外周血D-二聚體及心肌酶指標預測顱腦外傷患者死亡的ROC曲線下面積

3 討論

顱腦損傷是外傷死亡的主要原因之一，治療較為復雜，神經保護和恢復腦灌注是臨床治療目標，但重度顱腦損傷治療效果較差，死亡率高[5]。尋找有效生物學指標預測病情嚴重程度及預后可幫助臨床早期診治顱腦損傷，提高患者生存率。

凝血功能異常參與顱腦損傷的進展，是影響患者預后的重要因素[6]。組織損傷、灌注不足、體溫過低和酸血癥是導致顱腦損傷患者凝血異常的主要因素，由于抗凝血因子、促凝血因子、血小板、內皮功能和纖維蛋白溶解之間的不平衡，顱腦損傷患者容易發生獲得性凝血障礙[7]。本研究顯示，顱腦損傷患者血漿D-二聚體水平較對照組顯著升高，與既往報道[8]相符。本研究還證實，重型顱腦外傷組D-二聚體>中型顱腦外傷組>輕型顱腦外傷組，且D-二聚體與GCS評分呈負相關，D-二聚體與顱腦損傷病情嚴重程度密切相關。死亡組患者的D-二聚體水平顯著高于存活組，證實D-二聚體與顱腦損傷預后密切相關。D-二聚體反映了機體凝血和纖溶系統的不平衡，D-二聚體升高提示凝血功能亢進，機體處于高凝狀態[1]，顱腦損傷相關的凝血病可能是由血小板功能障礙、血小板減少和因子缺乏引起的，異常凝血和纖溶功能可能會導致患者顱內出血和不良預后[7]。因此D-二聚體升高的顱腦損傷患者預后較差，病情較重。最新研究也證實，D-二聚體水平與顱腦損傷預后密切相關，本研究結果與之相符[9]。

本研究中，顱腦損傷患者心肌酶譜較健康體檢者顯著升高，與既往研究[10]相符。急性顱腦損傷時，機體高應激狀態使去甲腎上腺素、腎上腺素水平迅速升高，引起交感神經亢進，可造成心臟節律的異常改變，損傷心肌細胞，導致心肌酶譜的變化。急性腦損傷或急性腦循環障礙可引起一系列心率失常、心肌缺血等心臟損傷的臨床綜合征，即腦心綜合征[11-12]。心肌酶水平間接反應了機體心臟或腦組織損傷程度，心肌損害又進一步導致器官組織缺血，進一步加重病情，故心肌酶水平增高時顱腦損傷病情較為嚴重，預后較差[13]。本研究還證實D-二聚體聯合心肌酶對顱腦損傷死亡情況具有較高預測價值，提示臨床可通過早期檢測D-二聚體和心肌酶譜預測患者病情和預后，以指導臨床治療。

綜上，早期D-二聚體及心肌酶水平與顱腦外傷病情嚴重程度及預后密切相關，D-二聚體聯合心肌酶對顱腦外傷的預后具有一定的預測價值。