醫護一體化護理對食管癌患者術后應激反應與生存質量的影響

仝桃瑩，張小紅

食管癌是全球致死率排名第六位的惡性腫瘤，在我國人群的發生率有逐年增高的趨勢[1]。食管癌患者因腫瘤梗阻食道，無法順利進食，確診時常常發生嚴重的營養不良，體質量嚴重下降，加上手術時間長，對身體造成的創傷大，患者機體可能產生強烈的應激反應，表現在血液中的炎性介質及免疫反應水平升高，可增加并發癥發生率[2]。除此之外，患者容易因對于治療結局的不確定性而產生較強的心理負擔，產生焦慮、抑郁情緒，這不利于術后康復，也不利于改善術后生存質量[3-4]。醫護一體化的護理干預是近年來興起的一種護理方式，由醫生與護士共同對患者進行引導，旨在更好地幫助患者進行術后的康復[5]。醫護一體化護理對于縮短康復時間的作用已多見報道[6-7]，但對于患者應激反應及術后生存質量的影響報道較少，本研究采用對照研究探討該護理方式的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2020年10月在我院腫瘤科接受治療的食管癌患者100例，其中男性68例，女性32例，年齡55～69(57.65±3.25)歲。納入標準：確診為食管癌，接受食管癌根治術者，術前各項肝腎檢查正常。排除標準：合并其他腫瘤者，遠處轉移者，凝血障礙者。我科在2019年6月后開始實施醫護一體化護理模式，將之前的50例患者選為對照組，而將之后的50例選為觀察組，兩組患者年齡、性別、食管癌類型構成比等無統計學差異。

1.2 研究方法對照組患者采取常規護理方式，內容包含由護士帶領家屬及患者熟悉病房、熟悉醫院環境，引導患者做相關檢查，與主治醫生探討治療方案，護士進行手術相關并發癥的健康教育，住院期間注意糾正患者營養不良狀態，給予常規飲食護理。自2019年6月開始，科室實施醫護一體化的護理模式，觀察組50例患者均采取該護理模式，其內容包含：①團隊組建：由診療區醫師團隊及護理團隊共同組成醫護一體化團隊，在護理的過程中仍然以護士為主導，但強調醫生的積極參與。護士參與了解患者前期診療及手術方案，與主治醫生共同交班與查房，定期檢查患者疾病狀態，及時召開討論會，共同匯報病情，討論患者后續護理方案。②入院接待：由病區護士負責接待患者及家屬，帶領患者熟悉病房，熟悉醫院環境，介紹醫護團隊情況。③分工合作：主治醫生團隊在盡量降低患者痛苦的基礎上，根據患者病情選取合適的手術方式(開胸或微創)，術前及時告知患者及家屬所采取的診療方式及治療依據，術前檢查項目事先與患者溝通并解釋后，由專職護士陪同檢查，床位護士告知患者及家屬護理中的要點及飲食、活動等注意事項。④健康宣教：由一體化團隊共同制定健康教育內容，結合音視頻、幻燈片等多種形式使得患者了解自身所患疾病，了解治療方式及應對措施，提高戰勝疾病的信心。對一部分負面情緒嚴重的患者，由床位主管醫生及病區護士進行聯合針對性干預，使患者了解診療全過程，消除患者對疾病的恐懼感，緩解其焦慮情緒。⑤飲食方案確定：主治醫生、責任護士一起共同探討患者術后飲食計劃，必要時請院內營養科專家參與會診，制定飲食內容，確保患者得到良好的營養支持。⑥康復訓練：一體化團隊共同討論患者的康復訓練內容，與患者一起制定康復訓練計劃，鼓勵患者持續堅持鍛煉，促進其快速恢復。對部分依從性差的患者，由康復醫師給予專業指導，消除鍛煉中的阻礙因素，保持其鍛煉依從性。⑦出院指導：一體化團隊給予患者出院指導，發放回訪卡，由病區助理指導患者院外護理，定時給予隨訪。

1.3 觀察指標統計兩組食管癌患者如下指標：①應激反應指標：于手術前、手術后1 d、手術后7 d分別測定患者靜脈血中的空腹血糖、C反應蛋白、白細胞介素-6和血漿皮質醇，以這4個指標作為應激反應指標，其血清含量越高，代表患者應激反應越高。②生存質量量表評分：采用專用于癌癥的生存質量量表(QLQ-C30)評價患者生存質量，在手術前與手術后14 d各做一次評分，該量表分為功能性項目與癥狀性項目兩部分，前者包含軀體、情感、社會、角色、認知功能5個分量，后者包含疲勞、疼痛、惡心嘔吐、呼吸困難、食欲下降、失眠、便秘、腹瀉等8個癥狀分量，每個分量最高分100分，得分越高表示該維度超高。

1.4 統計學方法統計分析SPSS 22.0，計量資料采用兩獨立樣本t校驗，使用均數統計。α=0.05。

2 結果

2.1 兩組應激反應指標對比手術前兩組患者空腹血糖、C反應蛋白、白細胞介素-6、血漿皮質醇水平對比無差異(P>0.05)，兩組患者手術后1 d空腹血糖、C反應蛋白、白細胞介素-6、血漿皮質醇水平均高于手術前，而手術后7 d此4項指標均小于術后1 d(P<0.05)；手術后1 d、7 d，觀察組以上4組應激反應指標均小于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前、手術后1 d、手術后7 d應激指標對比(n=50，±s)

2.2 兩組患者生存質量對比手術前兩組患者生存質量的功能項目和癥狀項目各個分量得分對比均無差異(P>0.05)；手術后觀察組生存質量的軀體功能、情感功能、社會功能、角色功能、認知功能得分均高于對照組(P<0.05)；而癥狀分量的疲勞、疼痛、惡心嘔吐、失眠、便秘得分均低于對照組(P<0.05)，呼吸困難、食欲下降、腹瀉得分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者生存質量對比(n=50，±s)

3 討論

3.1 醫護一體化護理模式對于食管癌患者應激反應的影響臨床上食管癌的治療主要以根治術輔以放療和化療為主，圍手術期患者會產生強烈的應激反應。這種應激反應源與多種生理、心理因素密切相關，如患者就診時的營養不良狀態、術前胃腸準備造成的饑餓感、術中低體溫及低血糖、術后疼痛感及引流管造成的不適、患者對手術的懼怕心理等，均會使患者應激反應高啟，從而影響術后持續治療及康復進程[8-10]。本研究中，兩組患者手術后1 d空腹血糖、C反應蛋白、白細胞介素-6、血漿皮質醇水平均高于手術前，對比差異有統計意義(P<0.05)，這說明手術對患者已經造成創傷，患者已經產生了嚴重的應激反應。而手術后7 d，此4項指標均相比術后1 d明顯降低(P<0.05)，這與術后兩組患者得到的護理有關。觀察組患者4項指標均低于對照組，這提示觀察組采取的醫護一體化護理模式更具優越性，這與高金寶、徐鳳等[11-12]的研究較為接近。醫護一體化的護理模式中，將醫生納入到護理過程中，以患者為中心，醫護形成團隊共同致力于護理工作，護士參與到診療方案的制定，而醫生則參與床邊查房，巡視患者病情，醫護共同完成手術后的持續治療[13]。相比傳統僅護士參與的護理工作，醫生的參與更堅定了患者治療的信心，使得診療方案更加完善；康復醫師、營養師、麻醉師的專業參與使得疼痛控制、心理疏導、康復理療、飲食結構的護理工作更具專業性。這減輕了患者疼痛，加快了康復進程，消除了不良情緒，從而使得患者術后應激反應得到有效控制。

3.2 醫護一體化護理模式對于食管癌患者生活質量的影響癌癥患者經過確診到開始治療，在短時間內經歷了身體健康到死亡威脅的整個過程，心理落差極大，容易產生心理障礙，而在手術治療的過程中，醫務人員往往將注意力集中在對患者軀體疾病的治療上，忽略了患者心理層面的需求[14]。手術后食管癌患者在承受軀體病痛的同時，心理的恐懼感、焦慮感仍然十分強烈，這不利于術后患者生活質量的恢復。要解除患者負性心理，提高生活質量，有效的護理是關鍵。有研究在食管癌患者術后應用了醫護一體化管理，結果顯示患者癌因性疲乏得到緩解，自護能力和生命質量的各個方面得分均更高[15]，這與本研究的結果較為接近。本研究結果顯示觀察組患者的軀體功能、情感功能、社會功能、角色功能、認知功能得分均高于對照組。癥狀方面，除呼吸困難、食欲下降、腹瀉外，其他方面得分均小于對照組。究其原因，在于常規護理中，護士遵醫囑執行護理工作，而在醫護一體化的護理模式中，護士雖仍然是護理的主體，但因在醫療活動中，患者對于醫生的信任更強，醫生的參與增強了患者康復信心，更利于患者解除對疾病的恐懼與擔心，保持穩定的心理狀態。而醫護團隊的合作，以確保患者滿意為護理結果，以患者需求為中心，調動了患者及家屬的治療積極性，全方位地完成醫護活動，有利于患者快速恢復軀體健康，提高生活質量。

食管癌患者圍手術期應激反應可能與術前禁食、術中低溫、術后疼痛、對疾病的恐懼等多種因素有關。醫護一體化護理模式，應用在食管癌患者圍手術期，能有效減輕患者術后應激反應，改善生活質量，值得臨床推廣。