腹腔鏡輔助下近端胃切除雙通道吻合術治療早期近端胃癌效果分析

王輝鋒 秦靖宜 楊鐵健 張俊杰

河南鄭州人民醫院普外三 鄭州 450000

胃癌是我國最常見消化道惡性腫瘤。早期胃癌是指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結轉移。隨著人們健康意識的提高及消化內鏡檢查的普及，近年來早期胃癌的診斷率日趨增高，D2淋巴結清掃的胃切除術(胃癌D2根治術)已成為目前公認的標準術式，術后患者的5 a生存率可達90.0%～100%[1-2]。隨著科技的進步和腹腔鏡胃癌手術迅速發展，在保證根治效果的前提下，為讓患者有更優質的生活質量，保留胃的解剖結構、生理功能，以及減少術后反流、營養障礙等并發癥的胃癌D2根治術已成為臨床研究的熱點之一[3]。基于此，本研究通過對80例行腹腔鏡胃癌D2根治術的早期近端胃癌患者的臨床資料進行分析，探討腹腔鏡輔助下近端胃切除雙通道吻合消化道重建的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-01—2020-01間我院行腹腔鏡輔助胃癌D2根治術的80例早期近端胃癌患者的臨床資料。納入標準：(1)均經術前胃鏡病理檢查確診，并經術后病理檢查證實為早期近端胃癌。(2)病灶均位于胃上部，未超過胃中部。(3)均符合相關手術指征。排除標準：(1)伴有心、腎、肝等重要臟器功能不全及凝血、免疫系統等功能障礙者。(2)存在消化道系統其他疾病患者。(3)有腹部手術史或存在其他手術禁忌證患者。將全胃切除空腸食管Roux-en-Y吻合消化道重建的患者作為對照組，將近端胃切除雙通道吻合消化道重建的患者作為觀察組，各40例。2組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法氣管插管全麻，取仰臥分腿位，頭側略高(約15°)。采用5孔法施術。對照組依據胃癌D2根治術的原則實施全胃游離和按3sa→2→14v→6→5(直線切割閉合器離斷十二指腸球部)→8→7→9→12a→1的順序清掃淋巴結，并經上腹正中6cm切口切斷食管，完成空腸食管Roux-en-Y吻合消化道重建[4-5]。觀察組：依據胃癌D2根治術的原則實施近端胃游離和按1→2→3→4sa→4sb→4d→8a→9→11p→19→20的順序清掃淋巴結。在胃遠端的1/3處，以微創腔鏡切割吻合器離斷胃。順時針旋轉食管90°后離斷，近端安放25mm圓形吻合器抵釘座備用。作繞臍3cm輔助切口。距Treitz韌帶15cm離斷空腸。由近端腸腔內放入25mm圓形吻合器與距遠側斷端45cm的對系膜緣放置的抵釘座對合后完成側側吻合，閉合近端腸腔斷端。遠端腸腔開放，由結腸前上提至食管斷端，由遠端腸腔內放入25mm圓形吻合器與距遠側斷端25cm的殘胃大彎側放置的抵釘座對合后完成胃空腸側側吻合術。最后由距遠側斷端5cm入25mm圓形吻合器與食管預置的抵釘座對合后完成食管空腸端側吻合術，閉合遠端空腸斷端[6-7]。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數，以及術后肛門首次排氣時間、首次進食時間、住院時間。(2)術后隨訪1a,根據臨床癥狀和胃鏡病理檢查結果統計反流性食管炎的發生率。末次隨訪，測定患者的營養狀況指標(血紅蛋白、血清白蛋白、體質量指數)。

2 結果

2.1手術時間等指標2組手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數，以及術后肛門首次排氣時間、首次進食時間、住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術時間等指標比較

2.2隨訪情況術后隨訪1a,觀察組出現2例(5.00%)反流性食管炎，對照組出現11例(27.50%)反流性食管炎，差異有統計學意義(χ2=7.440，P=0.000)。末次隨訪，觀察組患者的營養狀況指標均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組營養狀況指標比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術在早期胃癌手術中的成功應用，腹腔鏡下行全胃切除Roux-en-Y食管空腸吻合術、近端胃切除食管殘胃吻合術、近端胃切除空腸間置術等，已成為治療早期近端胃癌的常用手段。全胃切除Roux-en-Y食管空腸吻合術的主要不足是患者的營養狀況較差；而近端胃切除食管殘胃吻合術后反流性食管炎的發生率較高，嚴重影響患者的生活質量。基于此，保留部分胃解剖結構和生理功能的腹腔鏡輔助近端胃切除雙通道吻合重建消化術道的手術已逐步在臨床開展并在治療早期近端胃癌患者中顯示了良好的效果[8-10]。

本研究也通過對80例行腹腔鏡胃癌D2根治術的早期近端胃癌患者的臨床資料進行分析，探討了腹腔鏡輔助下近端胃切除雙通道吻合消化道重建的效果。結果顯示，2組的手術時間、術中失血量、淋巴結清掃數，以及術后肛門首次排氣和進食時間、住院時間差異均無統計學意義。但術后隨訪1a期間,觀察組反流性食管炎的發生率顯著低于對照組，而且末次隨訪時患者的營養狀況指標均優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。說明對早期近端胃癌患者行腹腔鏡輔助下近端胃雙通道吻合術的療效較空腸食管Roux-en-Y吻合術確切。主要原因在于：(1)在食管與殘胃間間置了長度約為20cm的空腸，起到了部分賁門的功能，從而能降低反流性食管炎的發生風險。(2)保留了1/3的遠端胃及其功能，食物經過食管空腸吻合口后，分別進入遠端胃腔和空腸，不但有效預防胃酸反流、避免胃排空障礙、減輕食物對胃竇的刺激，而且還有助于維持患者的營養狀況和避免發生大細胞性貧血，為患者術后順利恢復奠定了可靠基礎[11-12]。

值得注意的是，雖然有學者在近端胃切除的基礎上，提出了多種抗反流的改良食管胃吻合方式，但目前沒有一種吻合方式獲得廣泛認可，臨床應根據患者的病情、經濟狀況，以及術者的經驗和醫院的設備，選取個體化抗反流手術方式[13-14]。

由于本研究樣本量較少，缺乏與同期其術式的對照比較，未來仍需大樣本及長時間的前瞻性對照研究，為術式的選擇提供更為客觀、科學的依據。