經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥

裴博 陳文昭 蘇嘉

廣東佛山健翔醫(yī)院骨科 佛山 528000

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbardischerniation,LDH)是骨科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，是引起腰腿痛的最常見(jiàn)原因，系因外力作用于退行性改變的腰椎間盤(pán)，使纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或連同髓核、軟骨板外突，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根所致[1]。除了初次發(fā)病、病程較短、休息后腰腿痛可自行緩解，或有手術(shù)禁忌證的患者外，均宜手術(shù)治療。椎板間開(kāi)窗術(shù)、半椎板切除術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)雖有一定療效，但創(chuàng)傷較大，不利于脊柱的穩(wěn)定性。近年來(lái)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(percutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomy，PTED)以出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，已應(yīng)用于LDH[2]中的治療。本研究回顧性分析2018-12—2020-09間我院應(yīng)用PTED技術(shù)治療的96例LDH患者的臨床資料，以探討PTED治療LDH的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均依據(jù)癥狀、體征，以及X平片、CT或MRI等影像學(xué)檢查確診[3]。(2)癥狀嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)治療3～6個(gè)月無(wú)效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次發(fā)病、病程較短、休息后腰腿痛可自行緩解者。(2)存在嚴(yán)重內(nèi)科多系統(tǒng)疾病、局部皮膚疾病，以及伴有脊柱畸形、椎間盤(pán)鈣化、惡性腫瘤等手術(shù)禁忌證者。男64例，女32例；年齡32～70歲，平均44.36歲。依據(jù)突出程度及影像學(xué)特征分型：突出型42例，脫出型38例，游離型16例。椎間盤(pán)突出部位：L4～554例，L5～S142例。

1.2手術(shù)方法[4-5]患者俯臥，懸空腹部、腰椎后凸。C臂X線機(jī)透視確定目標(biāo)間隙的體表投影并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉。18G穿刺針通過(guò)Kambin安全三角區(qū)向目標(biāo)間隙穿刺至病變椎間盤(pán)纖維環(huán)。將1mL美蘭與9mL碘帕醇混合液注入椎間盤(pán)內(nèi)造影。經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。穿刺點(diǎn)處做7mm左右小切口，經(jīng)導(dǎo)絲沿小關(guān)節(jié)突外側(cè)緣由小到大逐級(jí)插入導(dǎo)桿、導(dǎo)管、環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔。置入工作套管和椎間孔鏡系統(tǒng)，確認(rèn)黃韌帶、椎間盤(pán)韌帶，神經(jīng)根、髓核、纖維環(huán)等組織結(jié)構(gòu)及病變情況。髓核鉗處理椎管內(nèi)突出椎間盤(pán)、骨贅、黃韌帶等，顯露神經(jīng)根。雙極射頻電極止血、分離組織，行纖維環(huán)成型。確認(rèn)硬膜囊和神經(jīng)根充分減壓及止血徹底后，移除內(nèi)鏡及工作套管，縫合切口。術(shù)后第1 天即佩戴腰圍下床行走，并開(kāi)始循序漸進(jìn)鍛煉腰背肌功能。佩戴腰圍6周。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥。(2)術(shù)后3個(gè)月時(shí)依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效[6]：癥狀完全消失，已恢復(fù)日常生活和工作為優(yōu)。有輕微疼痛，活動(dòng)輕度受限，但不影響日常生活和工作為良。癥狀有所減輕，但活動(dòng)受限，已影響正常生活和工作為可。癥狀無(wú)改善或加劇，嚴(yán)重影響正常生活和工作為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。(3)術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，依據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法(visualanaloguescale，VAS)評(píng)價(jià)患者的疼痛程度[7]：共10分，分值越高，疼痛越劇烈；依據(jù)Oswsetry功能障礙指數(shù)(oswsetrydisabilityindexes，ODI)[8]評(píng)估脊柱活動(dòng)功能：分值越高，活動(dòng)功能障礙越嚴(yán)重。以日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分[9]從主觀癥狀、客觀癥狀、日常生活等維度評(píng)價(jià)患者腰椎功能，最高29分，評(píng)分越高表明患者腰椎功能越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)本組手術(shù)時(shí)間43～84min，平均53.46min。術(shù)中出血量20～51mL，平均31.06mL。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間為23～72h，平均27.47h。住院時(shí)間5～8d，平均6.12d。術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)麻痹3例(可能系術(shù)中刺激神經(jīng)根所致)，未采取治療措施，均在3～5d內(nèi)自行消退。未發(fā)生腸管損傷、椎旁血腫、椎間隙感染、血管損傷、神經(jīng)損傷及硬脊膜破裂等并發(fā)癥。

2.2治療效果末次隨訪依據(jù)Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效。本組優(yōu)52例，良40例，可3例，差1例。優(yōu)良率為95.83%(92/96)。患者的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分比較分)

3 討論

對(duì)于經(jīng)過(guò)規(guī)范非手術(shù)治療3個(gè)月以上腰腿痛未緩解而影響日常生活工作的LDH患者，應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗減壓髓核摘除等術(shù)式，雖具有術(shù)野清晰、操作簡(jiǎn)單、可直視下切除黃韌帶及增生的骨質(zhì)、擴(kuò)大減壓神經(jīng)根管，以及解除神經(jīng)根的壓迫等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中為顯露突出的椎間盤(pán)，需將硬膜囊及神經(jīng)根牽拉，不僅易導(dǎo)致硬膜破裂，且可引發(fā)神經(jīng)根損傷和術(shù)后神經(jīng)根粘連[10]，而影響患者術(shù)后康復(fù)。

近年來(lái)，隨著脊柱外科技術(shù)的快速發(fā)展，PTED因效果確切，并發(fā)癥少，目前已成為臨床治療LDH的主要方法。有研究結(jié)果指出，PTED治療LDH的有效率可達(dá)80%以上[11-12]。其原因在于：(1)切口小，術(shù)中出血量少，未切除關(guān)節(jié)突與椎板，無(wú)須牽拉硬膜囊與神經(jīng)根，可維護(hù)正常的解剖結(jié)構(gòu)，故有利于維持腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定性。(2)術(shù)中行美蘭與碘帕醇混合液注入椎間盤(pán)內(nèi)染色和造影，可明確破裂纖維環(huán)及突出髓核的位置，并精準(zhǔn)分別進(jìn)行消融、熱凝處理。不但可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且最大限度保留了椎間盤(pán)生理結(jié)構(gòu)。(3)應(yīng)用環(huán)鉆擴(kuò)大椎間孔神經(jīng)通道，有助于解除椎管或神經(jīng)根管狹窄對(duì)神經(jīng)根造成的壓迫。

收集近年來(lái)我院應(yīng)用PTED技術(shù)治療的96例LDH患者的臨床資料，通過(guò)回顧性分析，結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間43～84min。術(shù)中出血量20～51mL。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間23～72h。住院時(shí)間5～8d。術(shù)后出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)麻痹3例，未采取治療措施，均在3～5d內(nèi)自行消退。未發(fā)生腸管損傷、椎旁血腫、椎間隙感染、血管損傷、神經(jīng)損傷，以及硬脊膜破裂等并發(fā)癥。治療優(yōu)良率達(dá)95.83%。術(shù)后6個(gè)月時(shí)患者的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、JOA評(píng)分均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[13-14]。充分表明了PTED治療LDH的近期良好效果和安全性。

在臨床實(shí)踐中我們體會(huì)到，為保證治療效果，需注意：(1)術(shù)前應(yīng)依據(jù)患者的癥狀、體征，以及X平片、CT或MRI等影像學(xué)檢查確認(rèn)符合手術(shù)指征和確定目標(biāo)間隙。(2)術(shù)中將藍(lán)染的髓核取出后，應(yīng)檢查并確認(rèn)神經(jīng)根周?chē)山舛群陀材げ珓?dòng)程度滿意，以確保有效減壓。同時(shí)及時(shí)旋轉(zhuǎn)工作套管，從各個(gè)方向查看髓核組織去除情況，避免髓核組織殘留，影響治療效果。持續(xù)生理鹽水灌洗術(shù)區(qū)，避免椎間盤(pán)內(nèi)殘留物或熱凝治療副產(chǎn)物積聚。(3)術(shù)后第1 天即佩戴腰圍下床行走，并開(kāi)始循序漸進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。佩戴腰圍6周。

本研究為回顧性分析，術(shù)前對(duì)病例進(jìn)行了篩選，有可能影響結(jié)論的客觀性；此外樣本量較小，隨訪時(shí)間尚短。故仍需大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對(duì)照，以及長(zhǎng)期隨訪研究，以進(jìn)一步明確PTED術(shù)治療LDH的效果。

綜上所述，PTED術(shù)治療LDH，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、患者術(shù)后可早期下床活動(dòng)，有利于改善患者的疼痛程度、脊柱功能障礙、腰椎功能，近期療效良好。