剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡妊娠物清除術(shù)效果分析

李俊華

河南開(kāi)封市中醫(yī)藥學(xué)校附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 開(kāi)封 475000

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠(caesareanscarpregnancy,CSP)系妊娠孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，亦是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來(lái)由于國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率的持續(xù)升高，CSP的發(fā)生率隨之上升[1]。由于大多數(shù)CSP患者預(yù)后兇險(xiǎn)，確診后應(yīng)及時(shí)終止妊娠以有效改善患者預(yù)后[2]。為探討甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡妊娠物清除術(shù)對(duì)CSP的療效，本研究收集60例CSP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-08—2020-08間我科收治的60例CSP患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有1次以上的剖宮產(chǎn)史。(2)有停經(jīng)史并伴陰道不規(guī)則出血。(3)均經(jīng)陰道超聲檢查和彩色多普勒血流顯像確診[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在本研究用藥和宮腔鏡手術(shù)禁忌證者。(2)有語(yǔ)言及認(rèn)知障礙者。(3)臨床和隨訪資料不全者。根據(jù)不同治療方法分為甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡妊娠物清除術(shù)組(觀察組)及甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)組(對(duì)照組)，各30例。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[4]甲氨蝶呤50mg/m2(浙江大為藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153288)肌內(nèi)注射。嚴(yán)密檢測(cè)β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，當(dāng)其水平降低至初始水平50%，超聲復(fù)查孕囊體積明顯減小時(shí)實(shí)施宮腔鏡妊娠物清除術(shù)。觀察組：術(shù)前1h陰道后穹隆納入米索前列醇(上海新華聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20094136)200μg軟化宮頸。全麻后擴(kuò)張宮頸至10號(hào)。置入宮腔鏡探查并在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用雙極電切刀實(shí)施妊娠物清除術(shù)。創(chuàng)面嚴(yán)密止血，確認(rèn)子宮壁完整、清晰，退出宮腔鏡，注入1mL幾丁糖，預(yù)防宮腔粘連。術(shù)后常規(guī)使用抗菌藥物。對(duì)照組：全麻、超聲引導(dǎo)下實(shí)施清宮術(shù)，手術(shù)程序參照有關(guān)文獻(xiàn)[5]實(shí)施。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)價(jià)(1)術(shù)中出血量、血β-HCG降低至正常值時(shí)間、住院時(shí)間。(2)不良反應(yīng)(肝功能損害、惡心嘔吐、腹痛等)。(3)術(shù)后1個(gè)月時(shí)的治療總有效率。癥狀消失，血β-HCG于2周內(nèi)恢復(fù)正常為顯效。癥狀顯著改善，血β-HCG于1月內(nèi)恢復(fù)正常為有效。癥狀及血β-HCG無(wú)改善需用其他方式治療者為無(wú)效。顯效率與有效率之和為總有效率[6]。

2 結(jié)果

2.1臨床指標(biāo)觀察組術(shù)中出血量、血β-HCG水平降低至正常值時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床指標(biāo)比較

2.2不良反應(yīng)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組不良反應(yīng)比較[n(%)]

2.3治療效果術(shù)后1個(gè)月時(shí)觀察組的治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組療效比較[n(%)]

3 討論

目前我國(guó)選擇剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦的數(shù)量逐年增多，CSP作為剖宮產(chǎn)最為嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)病率而也呈逐年增多趨勢(shì)。CSP的主要發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，多認(rèn)為與剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜愈合缺陷有關(guān)，尤其是與剖宮產(chǎn)后多次行人工流產(chǎn)加重子宮內(nèi)膜缺陷密切相關(guān)[7-8]。

與正常妊娠產(chǎn)婦一樣,CSP患者的早期無(wú)特殊癥狀。隨著孕囊的發(fā)育，患者可因陰道不規(guī)則出血而就診。經(jīng)陰道超聲檢查是診斷CSP的主要手段，可據(jù)此將CSP分型，并為臨床制定治療方案提供依據(jù)。

由于CSP有前置胎盤和胎盤置入的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤和子宮破裂導(dǎo)致致命的大出血[8]。作為首選的藥物，甲氨蝶呤屬于抗細(xì)胞代謝藥，其對(duì)嘌呤合成酶、葉酸還原酶等有著極佳的抑制作用，還能對(duì)DNA、RNA、蛋白質(zhì)合成以及胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂起到有效的干擾作用，因此具有殺死胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞、促進(jìn)絨毛變性并壞死，最終達(dá)到殺死胚胎終止妊娠的目的[9]。然而單純?yōu)榛颊邔?shí)施藥物治療并不能達(dá)到理想效果，患者血β-HCG水平降低緩慢，包塊需經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間才可吸收[8]。本研究中對(duì)照組使用甲氨蝶呤聯(lián)合清宮術(shù)治療，結(jié)果顯示，患者β-HCG水平降低緩慢，且手術(shù)創(chuàng)傷大，不良反應(yīng)較多，安全性不佳。基于此，為觀察組患者在使用藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合宮腔鏡妊娠物清除術(shù)，結(jié)果顯示，觀察組血β-HCG水平降低至正常時(shí)間，以及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明CSP患者在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合宮腔鏡妊娠物清除術(shù)可增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)，提升治療安全性。其原因在于宮腔鏡妊娠物清除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，在對(duì)CSP具體情況查明條件下直接將大部分胚胎組織吸引清除，直觀，準(zhǔn)確，且全程均于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，最大限度保障了手術(shù)的安全性[9-10]。

綜上所述，甲氨蝶呤聯(lián)合宮腔鏡妊娠物清除術(shù)治療CSP，療效顯著、不良反應(yīng)少，有利于患者術(shù)后康復(fù)。