靜脈自控鎮痛與超聲引導下腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛用于全麻剖宮產術后鎮痛效果比較

王會麗

河南通許縣人民醫院麻醉科 通許 475000

剖宮產術后疼痛常因腹部切口及子宮收縮等因素產生，可引起神經、內分泌等系統多項應激反應，對產婦的順利恢復和早期哺乳產生不利影響。理想的術后鎮痛效果對于促進產婦術后早期康復、減少術后并發癥風險和提高母乳喂養率均具有重要意義[1-2]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯(TAPB)通過阻滯腹壁前側感覺神經,能夠顯著緩解產婦前腹壁手術切口的疼痛程度,且無全身鎮痛效應發生,不良反應少,因此成為麻醉醫生行阻滯腹部區域特定神經較為成熟的一種鎮痛方式[3]。同時其參與的多模式鎮痛逐漸受到關注。為優化鎮痛策略，本研究擬比較靜脈自控鎮痛(PICA)與TAPB聯合PICA用于全麻剖宮產術后鎮痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究產婦及其家屬均簽署知情同意書，并經院醫學倫理委員會批準。2018-01—2019-12間在本院擇期全麻下行子宮下段剖宮產術的80例產婦，年齡23～34歲。ASAⅠ～Ⅱ級。無慢性疼痛長期應用鎮痛藥物史及局麻藥物過敏史。能準確理解并配合實施視覺模擬評分法(VAS)評估。采用隨機數字表法分為2組，每組40例。對照組采用PICA，復合組采用PICA聯合TAPB。

1.2方法[4-6]產婦入室后開放外周靜脈，常規監測心率、脈搏、血壓、血氧飽和度及心電圖變化情況。指導產婦取左側臥位，在L2～3間隙實施腰硬聯合穿刺，確認腦脊液回流通暢，經蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因9～12 mg。向頭端置入硬膜外導管3～4 cm，固定后改平臥位，待麻醉平面至T6～T8時實施手術。復合組術后在超聲引導下行TAPB聯合PICA鎮痛:經髂嵴及肋骨下緣中點處將線性探頭以軸位置于腋中線。使用22 G局部麻醉針實施超聲引導下經前側以平面內技術進針，確保針尖位于腋中線的腹內斜肌及腹橫肌之間。回抽無血后，注射0.375%羅哌卡因20 mL，超聲顯示肌肉間出現低回聲梭形空間證明注射成功。同樣方法進行對側的TAPB。術畢連接PICA裝置，將舒芬太尼100 μg加生理鹽水稀釋至100 mL(藥物濃度為1 mg/L)，PICA參數設置為負荷量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，單次劑量2 mL，鎖定時間為15 min。對照組術后僅予以 PICA鎮痛，方法同復合組。

1.3觀察指標(1)術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h產婦靜息及活動時的VAS 評分(0 分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為尚能忍受的中度疼痛，7～10分為難以忍受的重度疼痛)。(2)記錄術后 24 h內舒芬太尼累積消耗量、鎮痛泵按壓次數，以及惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制、尿潴留等不良反應發生率。

2 結果

2.1一般資料2組產婦的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 VAS評分復合組術后靜息和活動狀態下2 h、4 h、12 h、24 h的疼痛VAS評分低于對照組，術后24 h內舒芬太尼累積消耗量和鎮痛泵按壓次數少于對照組，不良反應發生率低于對照組，差異均有統計學意義。見表2、表3、表4。

表2 2組術后不同時間點靜息和活動狀態下VAS評分比較(分)

表3 2組術后24h內舒芬太尼累積消耗量和鎮痛泵按壓次數比較

表4 2組術后不良反應比較(例)

3 討論

PICA鎮痛方法雖效果確切，但由于剖宮產手術產生疼痛的機制錯綜復雜，靠單一的鎮痛藥物或鎮痛方法不僅很難取得很好的效果，且易發生呼吸抑制和惡心、嘔吐及運動阻滯等不良反應，影響產婦術后順利康復。剖宮產手術切口位于腹部，由于腹部皮膚、肌肉的感覺神經主要受T6～L1神經前支的支配，而該段神經前支經腹壁外側、通過腹內側斜肌及腹橫肌間的筋膜而到達腹壁前側[6]。基于此，TAPB將麻醉藥物注入腹內斜肌與腹橫肌間的筋膜平面，阻斷該平面向腹部前側的神經傳導，疼痛信號傳遞無法順利進行，從而使腹壁切口的疼痛程度得到有效緩解。其主要優勢為：(1)區域神經阻滯對循環系統干擾小，對呼吸系統幾乎沒有影響，副作用少，有利于產婦術后早期活動和進行功能鍛煉[8]。(2)與PICA聯合鎮痛，能彌補其不能抑制子宮收縮產生的內臟痛的不足，可起到良好的鎮痛效果。(3)在超聲引導下進行穿刺，能清晰確認藥物達到靶器官與組織，進一步提高精確度及成功率[9]。本研究結果顯示，與單純應用PICA相比，超聲引導下TAPB聯合PICA用于全麻剖宮產術后鎮痛，效果更為顯著，且能夠減少剖宮產術后舒芬太尼等鎮痛藥物的用量和不良反應，安全可靠，值得臨床應用。

本研究樣本量不大，且未對阻滯的時機和局麻藥物的分類及劑量等進行設計分組，尚需進行更大樣本量臨床研究，以對其效果和方法進行證實和改進，為產婦術后提供安全、理想的鎮痛效果。