瘢痕子宮與非瘢痕子宮剖宮產臨床對比研究

馬俊英

河南中牟縣人民醫院婦產科 中牟 451450

隨著我國二孩政策的實施和既往的高剖宮產率，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠率也逐漸增高。雖然剖宮產術后再次妊娠陰道分娩有助于減少重復剖宮產及母嬰并發癥，且再次陰道試產的成功率為60%～70%，子宮破裂率通常低于1%；但受擔心陰道試產失敗和相信剖宮產術的安全性等因素影響，瘢痕子宮再妊娠二次剖宮產率仍有明顯上升趨勢[1-3]。為降低分娩風險，確保母嬰安全，我們開展此項小樣本前瞻性研究，以初步探討瘢痕子宮與非瘢痕子宮剖宮產的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料本文為小樣本前瞻性研究，均經院倫理委員會審批。納入2018-09—2020-04間在我科行剖宮產手術的產婦。納入標準：(1)距上次剖宮產≤2a。(2)有陰道試產的禁忌證[3]。(3)產婦及其家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有一次子宮下段剖宮產史且具有陰道試產的適應證。(2)伴有重要器官功能不全及精神疾病患者。(3)臨床資料不全者。依據剖宮產史分為首次剖宮產組(非瘢痕子宮組)和二次剖宮產組(瘢痕子宮組)。

1.2方法2組產婦均在全麻下實施剖宮產手術，按照剖宮產手術操作規范開展手術，并做好手術治療后的并發癥觀察及預防工作。

1.3觀察指標(1)2組產婦的基線資料。(2)分娩相關指標(手術時間、術中出血量以及產后惡露持續時間)。(3)子宮異常情況(子宮完全破裂、子宮不完全破裂)。

2 結果

2.1基線資料2組產婦的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組產婦的基線資料比較

2.2分娩相關指標非瘢痕子宮組的手術時間、術中出血量、術后惡露持續時間均短(少)于瘢痕子宮組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組產婦分娩相關指標比較

2.3子宮異常情況非瘢痕子宮組的子宮破裂率低于瘢痕子宮組(P<0.05)，差異有統計學意義。見表3。

表3 2組產婦子宮異常情況比較[n(%)]

3 討論

美國ACOG提出的剖宮產術后再妊娠陰道試產(trialoflaboraftercesarean,TOLAC)適應證為[5]：(1)距上次子宮下段橫切口剖宮產≥2a。(2)胎兒體質量<3.5kg，無頭盆不對稱。(3)骨盆檢測無異常。(4)產婦及其家屬知情同意。國內文獻資料亦顯示：TOLAC的成功率為60%～70%，子宮破裂率低于1%[1]。因此，對有1次子宮下段剖宮產史且經產科?？茩z查、陰道超聲和MRI檢查無TOLAC禁忌證者[6-7]，應考慮選擇TOLAC，以減少重復剖宮產及其母嬰并發癥。

基于產婦及其家屬擔心TOLAC有一定失敗率和子宮破裂風險，以及受到多種因素影響的產科醫生對剖宮產指征的放寬，剖宮產仍是目前剖宮產術后瘢痕子宮再妊娠的重要分娩方式[8-9]。但再次剖宮產仍存在麻醉和手術風險。本研究的結果亦表明，非瘢痕子宮組剖宮產的手術時間、術中出血量、術后惡露持續時間均短(少)于瘢痕子宮組，子宮破裂率低于瘢痕子宮組，差異均有統計學意義。提示瘢痕子宮再妊娠二次剖宮產風險較大。因此應嚴格掌握再次剖宮產的適應證：(1)本次妊娠時間距上次剖宮產手術時間<2a，剖宮產史>2次。(2)有子宮破裂史或高位縱切口剖宮產史。(3)子宮下段縱切口，倒“T”形或“J”切口，或廣泛子宮底部手術，不適合TOLAC者。(4)多胎妊娠、搶救條件不足，以及不具備急診剖宮產條件者。

綜上所述，與非瘢痕子宮剖宮產產婦比較，瘢痕子宮產婦再妊娠二次剖宮產的手術時間長、術中出血量多、分娩風險較高，應依據產婦的一般情況、分娩史、首次剖宮產的指征和方式、瘢痕愈合情況,以及二次分娩間隔時間等因素，全面綜合考慮。對有TOLAC適應證的產婦，應在嚴格TOLAC產程管理的前提下行TOLAC，對有剖宮產指征的產婦應及時實施剖宮產，以確保母嬰安全。