基于多學科參與的醫(yī)護到家平臺在顱腦損傷致偏癱患者早期康復中的應用

程曄 周菊 宋魯平 陳小武 賈海英

偏癱是顱腦損傷后常見并發(fā)癥，主要由于外界暴力直接或間接作用于頭部而引起腦組織損傷，繼而造成神經(jīng)功能缺損以及肢體運動功能不協(xié)調(diào)，嚴重影響患者日常生活能力[1]。顱腦損傷致偏癱恢復周期較長，短期的康復治療無法達到預期效果，因此，對患者實施具有連續(xù)性、針對性的康復干預對改善患者預后具有積極的意義[2]。常規(guī)院外康復指導中以口頭宣教、健康手冊宣教為主，受患者年齡、文化差異等因素影響，導致多數(shù)患者院外康復效果不佳。近幾年來，隨著科技水平的進步，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)被廣泛應用于醫(yī)療行業(yè)中，為患者獲得醫(yī)療信息提供捷徑[3]。基于多學科參與的醫(yī)護到家平臺是由醫(yī)師、康復師、護士共同參與院外管理的移動互聯(lián)網(wǎng)平臺，該平臺是集患者信息、護理信息、功能鍛煉定時提醒以及自動回復功能為一體的管理平臺，可實現(xiàn)院外在線指導，不受時間空間限制，在部分醫(yī)院得到應用，取得滿意效果[4]。基于此，本研究探討基于多學科參與的醫(yī)護到家平臺在顱腦損傷致偏癱患者早期康復中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2020 年7 月在醫(yī)院治療的60 例患者為研究對象。納入條件：患者經(jīng)過臨床CT 或MRI 檢查確診為顱腦損傷；首次確診，并發(fā)偏癱。排除條件：先天性肢體功能障礙；無凝血功能障礙；認知、溝通障礙；依從性較差。按照組間基本特征相匹配的原則分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男21 例，女9 例；年齡23～58 歲，平均41.36±3.65 歲；病程5～14d，平均9.62±2.56 d；偏癱部位：左側(cè)18 例，右側(cè)12 例；致傷原因：交通事故傷9 例，高處墜落傷14 例，其他7 例。觀察組中男19 例，女11 例；年齡24～60 歲，平均41.36±3.65 歲；病程3～16d，平均9.69±3.01d；偏癱部位：左側(cè)16 例，右側(cè)14 例；致傷原因：交通事故傷10 例，高處墜落傷15 例，其他5 例。兩組性別、年齡、病程、偏癱部位、致傷原因比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究方案獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的批準，且研究對象知情同意。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)護理模式，包括入院一般宣教、康復訓練指導以及出院后電話隨訪等。

1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于多學科參與的醫(yī)護到家平臺管理。

（1）平臺軟件設(shè)計與管理：醫(yī)護端由1 名康復師、1 名臨床醫(yī)師、1 名營養(yǎng)師及2 名責任護士共同管理，護士負責計劃的實施，康復師負責幫助患者制訂相應的康復訓練計劃，臨床醫(yī)師負責對患者病情恢復效果評價，與康復師共同制定康復訓練計劃，并在醫(yī)護端在線答復患者疑難問題，責任護士負責指導患者對平臺的安裝與使用、平臺維護、向患者推送護理信息以及訓練計劃。患者端包括患者資料管理、患者個性化服務、遠程視頻康復指導三部分組成，實現(xiàn)集患者信息管理、護理信息、功能鍛煉定時提醒以及自動回復功能為一體的管理平臺[5]。

（2）醫(yī)護到家平臺的安裝與使用：患者入院后，責任護士指導患者或家屬下載醫(yī)護到家平臺軟件，采取實名制注冊，填寫個人信息，包括性別、年齡、疾病類型、病情嚴重程度等。患者信息填寫完成后，護士通過醫(yī)護到家平臺向患者推送護理信息、康復訓練方式等模擬信息，指導患者瀏覽該軟件在10 min以上，直至能夠獨自熟練的操作軟件[6]。

（3）健康方式指導：①營養(yǎng)指導，營養(yǎng)師根據(jù)患者病情制定科學的飲食方案，輕度吞咽功能障礙患者以進食流質(zhì)食物為主，如米粥、蔬菜汁、面條。中度吞咽功能障礙患者飲食主要以糊狀食物或流質(zhì)食物為主，餐前先進食3～5ml，并根據(jù)患者吞咽狀態(tài)適量加減，放慢進食時間，約25min 為宜。餐后指導家屬協(xié)助患者清潔口腔。重度吞咽功能障礙患者給予鼻飼喂養(yǎng)，進食前后清潔胃管，最初進食200ml，患者逐漸適應后，適當增加進食量；②心理指導，護士通過平臺與患者進行溝通，進一步了解患者的性格特點、文化背景以及家庭背景，通過有效的社會支持鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病，不斷培養(yǎng)患者對社會支持的主觀幸福感。指導家屬聯(lián)系患者同事、朋友等常到家中陪伴，基于患者社會、家庭支持，減少負面情緒，提高治療依從性[7]。

（4）康復訓練指導：康復師通過對患者肌力、病情、生活自理能力以及心理狀態(tài)幫助患者制定康復鍛煉內(nèi)容：由康復師以及臨床醫(yī)師共同制定康復訓練指導，通過文字、短視頻以及語音提示等方式向患者推送鍛煉內(nèi)容，并指導患者安全使用輔助鍛煉器材，避免引起二次傷害。具體內(nèi)容：①患者出院后1 周，肌力≤3 級患者給予良肢擺放、肢體被動訓練、翻身坐起訓練等；肌力＞3 級患者給予床邊肌力訓練；并指導家屬將患者訓練錄制成視頻回饋到醫(yī)護端，醫(yī)護端人員查看，對不規(guī)范的訓練動作給予糾正[8]；②患者出院后1 個月，在上一階段訓練的基礎(chǔ)上增加訓練內(nèi)容，為肢體抗阻訓練、生活自理能力訓練、上下樓梯訓練、核心肌力訓練等，同時家屬將患者訓練視頻回饋至醫(yī)護到家平臺醫(yī)護端，醫(yī)護人員對患者訓練誤區(qū)進行糾正，同時定期督促患者實施訓練，避免耽誤病情；③患者出院3個月后，該階段推送的鍛煉內(nèi)容為鞏固上2 個階段的康復訓練成果。指導患者充分發(fā)揮日用品的作用，如：筷子、紙張、毛筆等，患者自行取放物品，鍛煉其手抓握功能[9]。

（5）通過醫(yī)護到家平臺向患者訪問：護士利用平臺定期向患者回訪，通過一對一形式向患者提供幾個開放式問題。如：在您出院后，病情對您有什么影響？您需要哪些方面的幫助？鼓勵患者回答問題，并填寫訪問單，醫(yī)師以及康復師以及護士根據(jù)患者護理需求及時調(diào)整康復計劃。此外，需通過平臺提醒患者堅持查看推送的信息，定期攜帶材料回院復查[10]。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者健康生活方式情況及康復效果。

1.3.1 健康生活方式采用促進健康生活方式問卷（HPLP）[11]進行評分，該問卷由患者填寫。該問卷共包括壓力應對、營養(yǎng)、健康責任、運動、人際間影響以及自我實現(xiàn)等6 個項目，采用likert5級評分，“總是-從不”分別賦予分值為0～4分，分數(shù)越高表示患者生活方式越健康。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.850，表明該量表具內(nèi)容一致性信度較高[12]。

1.3.2 康復效果

（1）Brunel 平衡量表（BBS）：包括站立計時、跨步站立、獨坐舉臂、站立舉臂、坐立計時等7 部分組成，滿分45 分，總分越高表示平衡能力恢復越好。

（2）步行功能量表（Holden）：采用Holden步行功能分級評定，總分5 分[12]。

（3）FIM：采用FIM 評定量表[8]進行評分，總分120 分，分數(shù)越高，表明功能獨立性越好。

（4）wr-MBI：包括轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等3個維度10 個條目，每個條目采用5 級評分，分別賦予分值0～4 分，總分40 分，分數(shù)越高，表明運動功能恢復越好[13]。

（5）ADL：總分100 分，96～100 分表示患者可完全自理，75～95 分表示患者輕度功能缺陷，生活基本自理；50～74 分表示患者中度功能缺陷，日常生活需要他人協(xié)助完成；25～49 分表示患者存在重度功能缺陷，日常活動大部分需要家人的協(xié)助；低于25 分表示患者存在極為嚴重的功能缺陷，日常生活不能自理[14]。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組健康生活方式比較

觀察組生活方式評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組健康生活方式比較（分）

2.2 兩組康復效果比較

觀察組各項康復指標均優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組康復效果比較（分）

3 討論

3.1 多學科參與的醫(yī)護到家平臺可改善顱腦損傷致偏癱患者生活方式

顱腦損傷致偏癱患者肢體功能的恢復程度與健康的生活方式密切相關(guān)。但由于患者對健康知識的相對匱乏，不能準確意識到健康生活方式對疾病恢復的重要性。我國目前醫(yī)療機構(gòu)中的院外護理中，僅依靠護士采用口頭宣教或宣教手冊方式指導患者疾病相關(guān)護理技巧，無法調(diào)動患者的積極性，且患者在院外康復中一旦遇到困難均可增加其挫敗感，不利于其保持良好的健康行為[15]。基于醫(yī)護到家平臺通過多學科的參與制定健康指導，其中心理干預是患者實現(xiàn)健康生活方式的基礎(chǔ)，由于顱腦損傷致偏癱患者常伴有抑郁、缺乏自信等不良情緒，通過對患者實施心理干預可提高患者依從性，讓患者更加深入了解自身疾病知識，充分認知健康生活方式對疾病的深遠影響。同時根據(jù)患者的吞咽功能實施相應的營養(yǎng)飲食干預，糾正其錯誤的飲食認知以及不良的生活習慣。本次研究中，觀察組壓力應對、營養(yǎng)、健康責任、運動、人際間影響以及自我實現(xiàn)評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示多學科參與的醫(yī)護到家平臺的應用利于顱腦損傷致偏癱患者保持健康的生活方式。

3.2 基于多學科參與的醫(yī)護到家平臺可改善顱腦損傷致偏癱患者預后

顱腦損傷致偏癱是由于顱腦損傷后腦組織受損而缺血缺氧、腫脹等引起的繼發(fā)性損害，腦神經(jīng)細胞由于得不到營養(yǎng)供應而大量死亡，繼而導致神經(jīng)功能缺失而引起。神經(jīng)細胞死亡與神經(jīng)功能缺失，會導致患者出現(xiàn)身體功能障礙、意識障礙等，使其生活自理能力下降。研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，病情穩(wěn)定后，可通過受損腦組織的功能代償重新建立運動通路[16]。早期有效的康復訓練不僅改善血液循環(huán)，降低肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥的發(fā)生風險，還有助于神經(jīng)軸突與側(cè)支循環(huán)重新建立聯(lián)系，促進大腦功能的恢復，提高患者的運動功能及生活質(zhì)量。基于多學科參與的醫(yī)護到家平臺管理中，通過營養(yǎng)指導，為患者機體所需的營養(yǎng)提供保障的同時降低窒息的發(fā)生風險，心理指導促進醫(yī)護與患者之間的交流，充分調(diào)動患者的積極性，提高患者配合治療的依從性。在康復指導中，通過小視頻、圖片以及文字的形式定期向患者推送康復訓練內(nèi)容，方便醫(yī)護人員掌握患者病情。此外，康復師與臨床醫(yī)師共同參與康復指導，根據(jù)疾病恢復程度及時調(diào)整康復訓練內(nèi)容，為患者提供系統(tǒng)性、階段性、個性化康復訓練指導，促進康復訓練的有效開展，提高康復效果。本次研究中，觀察組Holden、BBS、FIM、wr-MBI 及ADL 評分均高于對照組，差異比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示基于多學科參與的醫(yī)護到家平臺對提高顱腦損傷致偏癱患者康復效果具有促進作用。這是因為，核心肌力訓練可增加軀干肌、四肢肌的肌力以及耐力，提升關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進下肢功能與平衡功能的改善，助于對行走姿勢的調(diào)整。從而提高患者的平衡能力以及步行功能。利用其手抓握筷子、紙張、毛筆等綜合康復鍛煉可改善患者手指活動度以及肢體偏癱，預防關(guān)節(jié)攣縮變形，促進其生活自理能力的恢復。

綜上所述，在顱腦損傷致偏癱患者早期康復護理中采用基于多學科參與的醫(yī)護到家平臺管理，可有效改善患者生活方式，改善肢體運動功能，提高康復效果。