行動研究法構建慢性腎衰竭居家護理方案及應用效果

汪李宏

慢性腎衰竭簡稱慢性腎衰，是指各種病因造成的慢性腎實質損害，呈進行性發展，造成腎臟萎縮，不能維持血液凈化功能，以代謝產物潴留、水、電解質平衡紊亂為主要表現，甚至累及全身其他系統，對生命健康危害較大。目前維持性血液透析治療是慢性腎衰竭的最主要方案，需要患者定期入院接受治療，但大部分時間均在院外度過，繼續生活[1]。傳統居家護理主要通過口頭、電話以及發放健康教育宣傳冊等形式進行，缺乏針對性指導，在飲食、運動、心理護理服務方面的效果較為局限[2]。行動研究法是基于實際問題解決的需求，將問題發展成研究主題進行系統的研究，最終解決問題[3]。為此，我院近年以發現問題、制訂計劃、實施計劃、反思及修正計劃等行動研究法步驟構建了慢性腎衰竭居家護理方案，取得了滿意效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2018 年7 月—2020 年1 月實施基于行動研究法構建的慢性腎衰居家護理的66 例患者作為觀察組；選擇2017 年1 月—2018 年6 月接受常規居家護理的慢性腎衰74 例患者作為對照組。納入條件：明確的慢性腎病病史；符合《腎臟病學》中慢性腎衰診斷標準[4]；接受規范性透析治療；初中及以上文化水平，認知能力良好；患者、家屬配合居家護理方案。排除條件：合并肝功能、心臟功能衰竭；中途退出或死亡；急性腎衰竭；合并精神疾病；合并其他泌尿系統疾病。對照組中男34 例，女40 例；年齡37～65 歲，平均54.87±3.81 歲；透析齡1～6 年，平均2.72±0.71 年。觀察組中男30 例，女36 例；年齡38～68 歲，平均55.27±3.98 歲；透析齡1～7 年，平均2.80±0.70 年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組

患者接受常規居家護理：發放健康教育手冊，采用微信群、電話等對患者進行飲食、生活、運動鍛煉等指導；透析治療結束時以口頭形式囑咐患者居家生活時注意放松心情，保持輕松愉快的生活態度。

1.2.2 觀察組

實施基于行動研究法構建的慢性腎衰居家護理方案，具體措施如下：

1.2.2.1 發現問題 以口頭詢問患者、咨詢腎內科醫師、查閱文獻資料等形式明確慢性腎衰患者居家護理面臨的主要問題與不足；經過科室內會議進行頭腦風暴最終得出飲食習慣中血磷管理差、易發生營養不良、內瘺失功、焦慮抑郁情緒、運動鍛煉效果差等5 項主要問題。

1.2.2.2 制訂計劃 根據患者個體差異，結合本科室實際情況，經請示科主任、護士長，咨詢副高級職稱高年資護理人員，確定實施計劃包括血磷專項護理；內瘺專項護理；優化營養護理；慢性腎衰相關心理護理；規范運動鍛煉等。

1.2.2.3 實施計劃

（1）血磷專項護理：日常飲食設置高磷食物黑紅綠榜單，張貼在患者廚房、客廳，參照陳崴等[5]、陳麗平[6]文獻，黑榜：種子類、奶酪、魚類、貝類、蝦類、堅果等；紅榜：豬瘦肉；動物內臟；豆類食品；綠榜：蘋果、黃桃、芒果等水果，雞肉、兔肉等肉類；冬瓜、木耳、胡蘿卜等蔬菜；小米、蕎麥等粗糧；對于血磷偏高者日常飲食盡量不涉及“黑榜”食物，少吃“紅榜”食物，多吃“綠榜”食物。

（2）內瘺專項護理：居家開展健瘺體操，在醫院護士以演示錄像的形式進行講解并由患者在家中學習，包括內瘺側抬高訓練、抓握訓練、腕關節訓練、綜合訓練等4 節，以廣播體操八拍的形式進行鍛煉，每天1 次，每次20min；監測高血糖、低白蛋白血癥、低血壓、高齡等影響內瘺功能危險因素。

（3）優化營養護理：定期進行NRS-2002 篩查營養風險， NRS-2002＞3 分為營養不良高風險，采用 TP 粉進行腸外營養支持，粉劑50g 混于200ml溫水中，每日3 次；以中西醫結合營養治療計算機專家系統(NCCW)計算各類營養物質最佳攝入比，調整腸內營養粉（TP）使用量。

（4）慢性腎衰相關心理護理：以“情緒日記”的方式進行，將生活中的不良情緒記錄成日記，日記格式為時間、地點、焦慮或抑郁情緒發作、發作原因、應對措施等5 項，每個月接受1 次專業心理輔導，幫助患者從“發作原因”、“應對措施”兩個方面進行認知干預，糾正其對待疾病的錯誤認知。

（5）規范運動鍛煉：以慢跑形式的有氧運動為主，計算靶心率，即[（220-年齡）-靜態心率]×(60%～80%)+靜態心率，佩戴運動手環，運動期間心率控制在靶心率范圍內。

1.2.2.4 反思及修正計劃 實施計劃3 個月后通過會議形式的集中交流了解患者對居家護理方案的看法與意見，修正護理計劃，本次新增問題為起床時水腫；實施計劃為加強容量護理，包括限制高鹽、高鉀食物、注意蛋白質攝入；定時測血壓、檢查腎功能；控制體質量等。

1.3 觀察指標

實施居家護理方案6 個月后評價以下指標；比較兩組患者腎臟疾病相關生存質量量表（KDTA）[7]評分：包括癥狀、腎病影響、腎病負擔等9 項，每項總分10 分，總分90 分，得分越高表明生存質量越好；自護能力測定量表（ESCA）[8]：包括健康知識、責任感等4 個維度，共43 個條目，每個條目評分1～4 分，總分172 分，得分越高表明自護能力越好；記錄并發癥發生情況；評價護理滿意度，包括非常滿意、滿意、基本滿意、不滿意4 個等級，前三項人數所占比例為滿意度。

1.4 統計學處理

采用SPSS23.00 統計學軟件進行數據的統計分析，計量數據采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組生存質量、自護能力評分比較

觀察組KDTA 評分、ESCA 評分均高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生存質量、自護能力評分比較（分）

2.2 兩組并發癥發生情況比較

觀察組抑郁癥、營養不良發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組內瘺失功、高磷血癥、感染率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較

2.3 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

慢性腎衰患者維持性血液透析治療頻率相對固定，除了每次約4h 的透析治療外，院外生活時間較長，無論是透析治療間期還是居家生活時都需要較強的專業護理指導，以便在專業化、科學化的護理支持下提升自護能力，降低相關并發癥發生率，并最終延長帶病生存時間，提高生活質量。居家護理效果與患者整體預后具有明顯聯系，例如居家飲食護理、容量護理以及情緒護理等，但隨著居民健康素養的提升，常規的電話、微信、宣傳圖冊式居家護理難以滿足護理需求，需要構建更規范的慢性腎衰居家護理措施[9]。

行動研究法遵循“提問-計劃-行動-反思-修正”的護理流程，護理人員根據患者所面臨臨床問題制訂干預計劃，且邊行動邊完善計劃，呈螺旋式循環，理論結合實踐，以評判性思維針對性提升護理質量。本研究結果顯示觀察組KDTA 評分、ESCA 評分以及護理滿意度明顯高于對照組，（P＜0.05），說明行動研究法構建慢性腎衰居家護理方案能夠提升患者自護能力以及生活質量，并提高護理滿意度。初次“發現問題”掌握了5 項慢性腎衰患者居家護理面臨的主要問題與不足，為針對性護理方案的構建提供支持。血磷專項護理中，擺脫了既往關于食物中含磷量的籠統記憶法，通過設置高磷食物黑紅綠榜單，更加簡單、直觀地向患者提供飲食篩選方法[10]。有報道稱，維持性血液透析患者內瘺失功率為4.76%～23.01%，如何維持良好的血管條件是提升內瘺使用壽命的重要方法[11]；內瘺專項護理中，居家廣播體操式健瘺運動能夠促進血管擴張，增強肌肉收縮對動靜脈管壁的擠壓力，降低血栓形成風險，維持良好的血管條件[12]。營養護理中，NRS-2002 進行營養風險篩查以及通過NCCW 計算各類營養物質最佳攝入比能夠針對性提升患者營養水平，降低營養不良發生率[13]。以“情緒日記”的方式進行慢性腎衰相關心理護理，患者能夠通過文字書寫更加明確自身不良情緒產生的原因以及錯誤的應對方式，從“發作原因”、“應對措施”兩個方面進行專業心理輔導，幫助患者糾正錯誤認知[14]。運動鍛煉主要通過規范有氧運動的形式進行，通過靶心率監控，在提高心血管循環系統功能時還能保證運動心率處于一個相對安全的范圍[15-16]。因此觀察組抑郁癥、營養不良發生率顯著低于對照組（P＜0.05），雖然觀察組內瘺失功、高磷血癥、感染率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），可能與納入病例較少有關，但實施基于行動研究法構建的慢性腎衰居家護理方案在降低并發癥方面仍具有一定的臨床意義。

綜上所述，行動研究法構建慢性腎衰居家護理方案能夠提升慢性腎衰居家自我護理能力，提升生活質量，降低透析相關并發癥發生率，提高護理滿意度。