兒童早期預警評分在小兒危重癥患兒病情評估中應用的文獻計量學分析

朱碧琳

兒科重癥監護病房(pediatric intensive care unit，PICU)是收治疑難、危重患兒的重要場所，由于PICU 患兒病情隨時轉變或進展、無法預測，且易危及生命[1-2]，探討如何盡早識別病情潛在惡化或進展患兒并依據危重評分配置護理資源，及時予以干預成為國內外學者關注重難點[3]。兒科臨床醫護人員常采用評估危重患兒早期預警風險與預后工具包括[4-5]：改良小兒早期預警評分(pediatric early warning score，PEWS)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統 (APACHE)、小兒危重病例評分法 (PCIS)、Brighton 兒童早期預警評分(BPEWS)、小兒死亡指數(PIM)、小兒死亡危險評分(PRISM)等評估系統。近年來我國臨床護理隊伍明顯趨于年輕化，尤其是小兒危重癥低年資護士，占比超過60%[6]，歸納低年資存在缺乏病情觀察、主動分析、動態評估、系統解決問題等能力，加上小兒危重癥自身病情隱匿性、進展快、不可預知性較大等特征，使得兒童早期預警評分過程顯得更為重要。國內學者目前將PEWS、PCIS 等運用于兒科呼吸系統、普外科疾病及急診等綜合信效度較多，但針對上述臨床兒童早期預警評分等工具病情評估應用相關總結較少[7]，不利于醫護人員迅速參考了解各項評估工具的優缺點。本文對近22 年內關于國內兒童早期預警評分在小兒危重癥患兒病情評估應用的文獻進行計量學分析，以期為PICU 臨床應用提供相關科學研究依據或借鑒。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索文獻庫及方法

在中國知網數據庫(CNKI)以“小兒危重癥”、“兒童早期預警評分”、“小兒危重癥病情評估”為檢索詞，時間篩查為建庫至今，包括期刊文獻、學位論文，并剔除會議論文、新聞報道、綜述文獻、基礎理論文獻等，檢索有關國內兒童早期預警評分工具、使用辦法及應用的權威文獻，共納入文獻369篇。

1.2 文獻分析及統計學方法

由院內3 名經專業培訓循證分析研究員對所有納入的文獻進行數據整理，利用Excel 數據庫、Citespace、CNKI 提供的文獻分析功能，錄入、整理、分析文獻的題目、研究方向、作者、文獻類型、發表時間、期刊分布、單位機構、所在區域、被引用頻次、基金資助、單一預警評估工具或聯合使用手段及應用情況，人工閱讀及篩選后最終共納入162篇，針對相應內容實行文獻計量學分析。

2 結果

2.1 文獻發表機構分布情況

位居前12 的發文機構分別來源于重慶、湖南、遼寧、新疆、湖南、河南、河南、內蒙古、上海、鄭州、廣西、河南，對應具體機構分別為重慶醫科大學（9 篇)、南華大學（7 篇)、中國醫科大學（6篇)、新疆醫科大學（6 篇)、湖南省兒童醫院（5 篇)、鄭州大學附屬兒童醫院（3 篇)、鄭州大學第一附屬醫院（3 篇)、內蒙古醫科大學附屬醫院（3 篇)、上海交通大學（3 篇)、鄭州大學（3 篇)、河池市人民醫院（3 篇)、開封市兒童醫院（3 篇)，總發文量為54 篇，占總納入文獻的33.33%，詳細構成比見表1。

表1 國內前12 位兒童早期預警評分在小兒危重癥患兒病情評估相關文獻主要發文機構及構成率

2.2 1998-2020 年期間文獻數量變化分析

近22 年文獻總體數量共162 篇，平均7～8 篇/年，其中1998-2000 年我國兒童早期預警評分評估應用文獻發表量少處于欠發展期，自2001 年起邊處于迅速增長期，2019年期間發表文獻已超過40篇，具體趨勢見圖1。

圖1 1998 年-2020 年期間文獻發表情況

2.3 應用的疾病或癥狀分布

小兒危重癥患兒病情評估對于早期預警評分工具需求持續較高，本文以常見危重癥意識、精神反應、食納、睡眠、咳嗽、咳痰、喘息等癥狀為評估指征，通過對納入文獻關鍵與主題分析，最終歸納排前7 位的主要疾病類型或癥狀特點，如表2 所示。

表2 1998-2020 年兒童早期預警評分常見或所需小兒危重癥類型前7 位分布

2.4 早期預警評估工具類型和指標分析

對我國兒童早期預警評分在小兒危重癥患兒病情評估中應用文獻關鍵詞統計分析，得到“膿毒癥”、“PEWS 評估”、“PCIS 評估”、“急診分流”、“院內轉運”、“機械通氣”6 個主題關鍵詞，涵蓋目前早期預警評估工具類型、關鍵應用步驟。為進一步聚焦構建以上述關鍵詞為主題的預警評估現狀、優劣勢、改善及平臺應用等情況。

3 討論

3.1 文獻發表機構及文獻數量分析

國內兒童早期預警評分在小兒危重癥患兒病情評估中應用期刊分布分析結果顯示：162 篇文獻主要源于20 類期刊，且發表較為集中在表1 所示12類發文機構，占總文獻量的42.86%，共涉及兒科學、臨床醫學、急救醫學、神經病學、外科學、藥學、心血管系統疾病等多種期刊，表明基于早期預警評分在小兒危重癥患兒病情評估載體已大致形成，且為其他區域或領域研究人員重點關注、緊跟研究進展提供目標期刊或目標[8]。此外機構產出與科研實力的重要評判指標為某階段發表文獻質量與數量，影響該地區該項課題重視度與平臺研究發展[9-10]。為確保本次數據檢索的系統性別和全面性，本文選取整合能力相對較高的CNKI，結果顯示：1998-2000 年我國兒童早期預警評分評估應用文獻發表量少處于欠發展期，自2001 年起邊處于迅速增長期，2019 年期間發表文獻已超過40 篇，這充分表明我國小兒危重癥急診領域對于早期預警評估重視性及評估工具使用與掌握研究熱點，此外上述研究均建立于對國外權威文獻有關小兒危重癥早期預警評分、多量表聯合，在急診分診、院內轉運等應用引進與借鑒推廣等基礎上[11]。

3.2 常見小兒危重癥患兒疾病類型及病情應用情況分析

本研究顯示，PEWS 評分、PCIS 評分等在小兒危重癥臨床應用疾病類型及病情主要以膿毒癥、重癥手足口病、細菌性肺炎、創傷性腦損傷、急性腎損傷及機械通氣患兒為主。目前國內外學者研究常見小兒危重癥評分指標有心率、血壓、尿素氮、呼吸系統表現、血清肌酐、血紅蛋白水平、血鈉或血鉀水平、動脈血氧分壓等，并依據≤70 分、71～80 分、＞80 劃分等級[12-13]。通過此次高頻詞、關鍵詞分析，可見我國小兒危重癥不同疾病類型研究領域與深淺存在差異，而小兒預警評估主要是在急救各階段對患兒進行精準分級，為針對性預防性護理措施提供支持；同時PICU 等危重癥監護治療場所患兒病情嚴重、進展快，為其配置合理護理資源、分級評估護理效率與管理而行預警量表使用尚無詳細指南或標準。因而在動態監測、早期預警、及時控制、強化指標趨勢管理上存在缺陷[14]，這也為今后研究具體病癥患兒管理方案重視內容提供指導。

3.3 早期預警評估工具類型和指標及聚類分析

分析納入的全部文獻，超過80%均單獨采用PEWS 評估方法或PCIS 評估方法對危重癥患兒進行預警評估與分級。有文獻報道[15]，呼吸衰竭、休克依次為兒科住院患兒心臟驟停最常見原因，約占61.00%、29.00%，早期盡早識別與干預可降低20%以上入住ICU 的風險，這與王琪[16]對761 例0～18歲嚴重呼吸道和心血管疾病患兒結論基本吻合，其借助PEWS 預見性評估患兒各項生理參數以規避疾病危重和心肺功能進一步損傷。對采取PEWS 評估方案的文獻歸納，再結合患兒的特點。

PEWS 早期預警評分對國內兒童外科疾病或內科單病種病情預警評判截斷點、受試者工作特征曲線(ROC)下面積、敏感度和特異度存在差異，而優勢為對患兒意識、心血管系統、呼吸系統、循環狀態評估提供醫護臨床量化診斷工具，快速、科學、客觀、準確的獲得各項生理指標，便于有效早期識別危重癥患兒[17]。此外通過分析PCIS 評估工具，按照心血管、呼吸、腎臟、血液等系統及各生化指標細則將各個系統評分累計分級為非危重、危重與極危重，PCIS 首次評估需24 h 內完成，評價指標較為系統、全面，助于臨床患兒病情動態追蹤，連續性、個體化監測生理參數[12]，但評估時間對比PEWS 更長，評估PICU 與PEWS 患兒病情嚴重度一致性良好、預后預測效能高，且PEWS 敏感度普遍證實低于PCIS。

文獻關鍵詞、主題詞涉及領域集中于早期預警評估工具的急診分診分流、院間轉運應用，結合文獻對適宜兒科危重癥疾病類型分析，均以較短接診過程快速、及時識別病情預警，高效、準確分診分流患兒，并在轉運期間預測疾病將潛在風險、不良事件及病情惡化降至最低為目標，其替代主觀判斷病情惡化可能性；提供客觀患兒病情同時，構建持續團隊干預及患兒與家屬的有效溝通，并確定轉運時間、設備并及時有效處置，以王春梅等、沈瑩姍等[18-19]為代表文獻均支持上述表述結果。

4 小結

本研究基于Excel、Citespace 軟件、CNKI 視覺化分析，以CNKI 建庫至今關于國內兒童早期預警評分在小兒危重癥患兒病情評估中應用情況文獻進行適用疾病類型、關鍵指標等分析，結果顯示以“膿毒癥”“PEWS 評估”“PCIS 評估”“急診分流”“院內轉運”“機械通氣”等為主題詞，發覺國內小兒危重癥患兒病情評估對于針對性早期預警評估工具及改良需求仍處于較高水平，且處于迅速發展階段，但本次研究暫以CNKI 數據庫為主，日后需進一步對更多數據庫，采取實施上述文獻計量學分析，獲取更為全面、精準不同小兒危重癥類別疾病的不同預警評分工具，解決當前重難點問題。