預警理念融入過程質量控制模式對連續性血液凈化患者不良事件發生率及預后的影響

易慧琳 伍麗嬋 畢賜成 何明煒

連續性血液凈化（Continuous Blood Purification，CPB）是一項有效手段，可將體內過多的水分、炎性介質及代謝產物緩慢清除，有效救治ICU 患者。連續性血液凈化治療的重點為持續性，被迫終止治療的關鍵性因素是體外循環凝血治療，發生率約為52.47%，會對治療效果造成嚴重影響，導致血液浪費，增加治療費用?；颊咭蜷L時間臥床、高發深靜脈血栓等因素，在連續性血液凈化治療中會增加體外循環凝血風險。相關研究[1]表明，監測治療過程、設置治療模式參數及選擇抗凝方案均會導致體外循環凝血。而臨床上因護理人員未熟練操作，無法及時對報警而引發的血泵停轉而有效處理，導致循環管路凝血風險加重，長時間的血泵停轉時間，會增加凝血風險。因此，想要對循環管路凝血進行有效預防，需減少血泵時間及停止次數。預警理念是一種管理理念，可早期識別失誤現象。過程質量控制可有效控制各個環節的管理[2]。因此，本次研究將預警理念融入過程質量控制模式應用于連續性血液凈化患者的護理中，探究對不良事件發生率及預后的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年4 月—2020 年6 月醫院收治的100例連續性血液凈化患者，按照組間具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各50 例。納入條件：正常認知，未伴有精神疾病史；可按時完成凈化治療；連續血液凈化12～72 h；所有患者均知情本次試驗。排除條件：伴有嚴重器官功能性疾病；伴有血液凈化禁忌[3]。對照組男27 例，女23 例；年齡47～79 歲，平均年齡63.85±2.42 歲。觀察組男26 例，女24 例；年齡46～78 歲，平均年齡62.58±2.16 歲。兩組基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組實行常規護理，包括給予體位指導，正確的進行置換液及抗凝劑更換并向廢液袋中傾倒，及時處理出現的警報情況，每小時對壓力監測數值及生命體征進行1 次記錄。

1.2.2 觀察組實行預警理念融入過程質量控制模式，護理措施包括以下幾點：

（1）制定連續性血液凈化治療預警巡視單：創建預警質控小組，小組長由護士長擔任，小組成員為4 名護理組長，連續性血液凈化治療期間導致體外循環凝血的相關因素包括操作者能力、報警處理、體外循環管路凝血程度及血管通路等，依據以上因素制定連續性血液凈化治療預警巡視單，經專業統一討論后確定初稿，在通過28d 連續試用，不斷總結和改善其中存在的問題，之后形成終稿。連續性血液凈化治療預警巡視單共行3 部分劃分：

1）巡視指引：①體外循環凝血程度，靜脈壺凝血分級：0 級：未有凝血或掛壁情況出現；Ⅰ級：出現小片掛壁或微小血栓情況；Ⅱ級：出現小片掛壁或大片血栓情況；Ⅲ級：超過2 Ⅱ者。②體外循環管路，管路抖動有無異常，有無打折，是否開放管路夾子，沿血行方向對循環管路是否伴有氣泡進行仔細查看，理順管路，再次對導管位置進行調整，依據機器運轉情況，輕拍氣泡直至靜脈壺。③血管通路，固定導管，明確導管是否緊密連接循環管路，調整導管位置，合理固定或對導管重新固定，與接口緊密連接。④壓力監測指標，通知醫師，調解至低于150 mmHg 的濾器下降壓，增加血流速度，降低脫水速度；通知醫師，將濾過分數調節至低于25%，降低脫水速度，增加血流速度。⑤動/靜脈壺液面高度，是否維持在滿3/4，是否調節至滿3/4。⑥患者，是否處于清晰意識，有無躁動，是否過度屈伸置管位置，在與醫師交流期間，應聽從醫囑使用合適的鎮靜劑劑量，實行保護性約束，確保維持舒適肢體。

2）報警處理指引：歸納整理儀器可能出現的報警類型及針對性處理措施，其中包括漏血報警、空氣報警、濾器前壓報警、跨膜壓報警、靜脈壓報警及動脈壓報警的報警信息，并考慮相關原因及解決措施。

3）巡視記錄表：包括巡視期間如何處理巡視問題，及三級質控人員在巡視期間的簽名。

（2）實施過程質量控制模式：由護士長培訓全科護士，相關內容包括連續性血液凈化治療期間體外循環凝血與機器報警的相關性，連續性血液凈化治療預警巡視單各項目的實際含義及實施期間的實際要求，并實行三級質控：①一級質控，管床護理人員應依據巡視單中指引項目每間隔半小時進行1次巡查，若有報警提醒，應在處理過程中醫以報警處理指引為依據，若有疑問應向組長請教給予針對性指導。②二級質控，護理組長每間隔2 h 對方案實施情況進行1 次檢查，包括管床護理人員是否按照規定時間巡視、是否及時發現預警項目、是否有效處理相關措施及所獲取的處理效果，并在此期間給予補充，做好指導工作。③三級質控，護士長需當天下午或次日早晨追蹤檢查白天和夜間方案具體落實情況，并評價完成情況，在休息日期間可通過微信群質控，并在此期間收集反饋信息，并持續落實方案。

1.3 觀察指標

（1）治療時間、報警頻次：觀察并記錄兩組患者治療時間（是指連續性血液凈化治療連接患者開始至結束下機的時間）、報警頻次（是指例次連續性血液凈化中發生的報警次數）[4]。

（2）不良事件發生率：比較兩組患者不良事件發生例數，計算發生率[5]，包含：非計劃下機、穿刺部位水腫、置換液配置誤差及管道脫落。

（3）預后情況：在預后評價中，記錄兩組患者急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ (APACHE Ⅱ)、尿素氮(BUN)水平及血肌酐(SCR)[6]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0 統計學軟件處理分析數據，計量資料以 “均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗，非正態分布的計量資料以“中位數（四分位數間距）”表示，組間中位數比較采用非參數秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢 驗 水 準 α=0.05， 以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療時間、報警頻次比較

觀察組治療時間短于對照組，報警頻次少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療時間、報警頻次比較

2.2 兩組不良事件發生率比較

表2 兩組不良事件發生率比較

觀察組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組干預前后預后情況比較

觀察組APACHE Ⅱ評分、尿素氮（BUN）、血肌酐（SCR）水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后預后情況比較

3 討論

預警理念融入過程質量控制模式的有效實施，可降低連續性血液凈化治療期間的報警頻次。預警理念是在未形成報警時和護理風險未體現前實現有效護理干預，預防發生不良事件[7]。巡視單主要包括報警處理指引和巡視指引，護理人員通過按時巡視，指定巡視項目，發生報警后再進行處理，在未發生報警時便提前排除隱患[8]。若要降低發生報警頻次，減少血泵停轉次數，護理人員可在機器出現報警時，按照相應步驟排查報警原因，并實行針對性處理，預防因不足能力及較弱經驗導致延長報警處理時間，縮短停轉血泵時間，延長連續性血液凈化患者治療時間，有利于清除血液中的大量水分，炎性介質及代謝產物，進而提升治療有效率，確保有效完成治療目標[9-10]。本研究結果顯示，觀察組的治療時間短于對照組，報警頻次和不良事件發生率低于對照組，APACHE Ⅱ評分、BUN 及SCR 評分低于對照組（P＜0.05）。可見，預警理念融入過程質量控制模式的合理實施，可發揮顯著作用，確保順利實行治療。

究其原因，應用預警巡視單的關鍵為質量控制方案。順利實行連續性血液凈化治療的前提為充足的血流量。治療期間患者的體位變化會導致壓迫導管從而減少血流量，可通過及時予以處理改善[11-12]。對體外循環凝血造成關鍵影響的相關因素包括動/靜脈壺液面高度，不同的液面高度，發生凝血的可能性也是不同的。過高的動脈壺液面不利于血流觀察，若僅處于過低的動脈壺液面，會增加空氣進入循環，引發凝血風險，本研究經按時巡視動/靜脈壺液面高度，可維持滿3/4 的液面高度，導致體外循環凝血風險降低[13]。決定是否可以繼續治療的條件還包括體外循環凝血。本研究通過按時巡視過濾器和靜脈壺的凝血情況，及時發現凝血傾向，并做好針對性處理，可延緩凝血程度。運行循環通路的主要依據為壓力監測指標，可及時發現異常指標變化情況，并對實際原因詳細分析，實行有效措施，延遲時間過濾器的時間[14]。

實行質量控制方案的有利保障為有效的三級質控體系，本研究在具體實行三級過程質量控制時，由護理人員依據巡視單做好一級自我過程質量控制，護士長每天進行三級過程質量控制2 次，落實追蹤檢查措施并進行質量評價和反饋，從而形成三級過程質控體系[15-16]。過程質量控制方案是通過前移原有的終末質量控制，促使護理人員從被動檢查轉換為主動參加，以便于將一線護理人員的積極性調動起來，持續追蹤的有效實施監督方案，促使持續監控連續性血液凈化患者治療期間的過程質量[17]。

綜上所述，連續性血液凈化患者護理中應用預警理念融入過程質量控制模式，有利于減少報警頻次，預防發生不良事件，維持良好的預后效果。