集束化護理策略對無痛胃腸鏡聯合檢查患者腸道準備質量的影響

蔣小東 沈芳芳

隨著內鏡技術的不斷發展，內鏡檢查逐漸成為消化系統疾病診療的一種重要手段。作為一種侵入性檢查方式，可引起患者惡心、嘔吐、腹脹等不適。目前，國內已有不少醫療機構開展靜脈麻醉下的無痛胃鏡與腸鏡聯合檢查，使其在無意識、無不適感的情況下完成檢查， 減輕痛苦體驗，提高檢查耐受性[1]。以往無痛胃鏡與腸鏡檢查術一般單獨預約、分開檢查，整體檢查費包括兩種檢查的麻醉費用、各自檢查術費用，而無痛胃腸鏡聯合后能節約醫療費用、提高工作效率。但由于聯合檢查具有一定特殊性，腸道準備過程較為復雜，部分患者并不能完全理解準備過程，導致術前腸道準備不充分，增加反流、誤吸、血氧飽和度下降等發生概率，影響檢查的順利實施，無法體現聯合檢查的安全性與優越性[2-3]。集束化護理以循證醫學理論為指導，將已被證實有效的、科學的治療與護理策略有機結合，合理運用于臨床，實現提升醫療護理質量的目的[4]。為此，本研究以循證醫學為指導，探究常規檢查術前準備與集束化護理策略的效果差異，旨在為今后臨床實踐與研究提供參考依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選2019 年1—9 月于醫院消化內鏡中心行無痛胃腸鏡聯合檢查患者186 例，納入條件：常規內鏡檢查；臨床病歷資料齊全；完成相關檢查，符合麻醉適應證，不存在胃腸鏡聯合檢查禁忌證；患者及其家屬知情本研究，并簽署同意書；意識清醒，交流、理解、表達能力正常者。排除條件：消化道異物、消化道出血等急診內鏡檢查者；患者拒絕麻醉或評估結果判定為麻醉高風險者；處于妊娠期、哺乳期、女性月經期；伴嚴重心、腦、肝、腎嚴重疾患者；懷疑休克、消化道穿孔者；既往腹部或盆腔術后存在廣泛粘連者；急性重癥喉炎，影響內鏡插入者；既往參與過類似研究課題或接受過相關系統護理干預者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經醫院倫理委員會審核通過。按照組間基本特征具有可比性的方法分為觀察組與對照組。觀察組93 例，男52 例，女41 例；年齡：35～60 歲52 例，＞60 歲 41 例；文化程度：初中以下52 例，高中及大專26 例，本科及以上15 例；內鏡檢查史：無 49 例，胃鏡18 例，腸鏡13 例，胃腸鏡4 例，其他 9 例；合并糖尿病7例；便秘28 例。對照組93 例，男55 例，女38 例；年齡：35～60 歲54 例，＞60 歲 39 例；文化程度：初中以下47 例，高中及大專30 例，本科及以上16例；內鏡檢查史：無 49 例，胃鏡19 例，腸鏡12 例，胃腸鏡5 例，其他 8 例；合并糖尿病8 例；便秘27 例。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組常規護理術前準備，預約，術前評估，健康宣教。①指導患者術前常規肝功能、心電圖、凝血功能等檢查；②術前飲食，若為幽門梗阻患者，檢查前2～3d 進流質飲食，檢查前1d 晚洗胃；腸梗阻患者不可服瀉藥；便秘患者流質飲食2d 后再使用瀉藥；其他患者進食少渣半流質、易消化飲食2d 后，口服腸道清潔劑，即遵醫囑囑患者檢查前1d 晚上21：00 口服0.2g 酚酞片，檢查當日早晨5：00口服20%甘露醇，10min 內服完，并于50min 內飲水1500～2200ml，直至大便無渣且顏色性狀為淡黃色水樣、清水樣，表明腸道清潔干凈；若行電灼電切息肉治療，則不宜將甘露醇作瀉藥用；囑其檢查當日禁食、禁飲6h 以上；③檢查當天，由麻醉醫師、內鏡醫師與護士三方再次核對患者資料，詢問病史、腸道準備狀況；④患者離室前確認其留下聯系方式。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上運用集束化護理策略，具體內容如下：

（1）成立專項小組：由2 名消化內鏡醫師、3名消化專科護士、2 名麻醉醫師組建集束化管理小組，在查閱大量文獻基礎上，結合科室實際，制定科學的胃腸鏡聯合檢查前腸道準備流程、腸道準備紙質宣傳冊，以及嚴格的質量控制標準，組織內鏡中心所有醫護人員參與流程培訓，培訓后統一考核。

（2）預約：強化預約護理人員與患者的面對面宣教，除紙質宣傳冊講解外，增加流程圖、添加公眾號等其他輔助方法。預約成功后，發放檢查流程圖，幫助患者初步了解檢查方式、流程，減輕顧慮。同時，囑患者添加醫院消化內鏡中心專屬公眾號，告知其點擊公眾號下方索引欄，獲取聯合檢查的主要過程、術前飲食準備，以及腸道準備清潔劑使用的文字與視頻資料，公眾號不定時推送胃腸道疾病相關知識；給患者發放科室自擬的“腸道準備自評表”，包括自測對比圖、禁食與禁水時間記錄欄，囑患者于腸道準備期間實填寫，檢查當日收回。向患者強調禁食時間控制在檢查前24h 內，禁水時間控制在檢查前3h 內。

（3）檢查前確認：包括身體狀況、禁食水時間、腸道準備狀況。術前常規檢查心電圖、心肺功能、凝血功能等。若日常服用抗凝血藥，病情允許情況下，于檢查術前1 周停服；降壓藥、抗心律失常藥檢查術前舌下含服、少量開水送服。通過患者交回的自測表中禁食水的記錄與問答方法，了解其禁食水執行情況；檢查當日，護士參照《電子結腸鏡診療中腸道準備護理評估量表》[5]并結合收回的自評表對患者的腸道清潔程度進行預評估，若評分＜50 分，及時報告醫師，建議患者擇期檢查或采取補充措施清腸。

（4）急救設備的準備：床旁增置配備有喉鏡、鼻咽通氣管、阿托品等藥品、物品、儀器的緊急處理箱，每次使用完后，及時處理并補充；確保中心負壓引流裝置處于備用狀態，吸痰管備于床頭，檢查室備電動吸痰器，每天上班前檢查性能；胃腸鏡檢查開始前，協助患者吸入高濃度氧約2min，使其氧飽和度達99%以上。

（5）注意事項：檢查過程中，在不影響麻醉與內鏡醫師操作的情況下，床頭抬高30°或將患者下頜向前托起、稍后仰，減少反流誤吸的發生，保持呼吸道通暢；檢查術前、術中妥善固定患者體位，上下肢合理使用固定帶，足部墊枕，以免檢查過程中出現肢體滑脫受傷；胃鏡插入前，配合醫師在插入部前端涂抹適量潤滑劑，減輕插鏡阻力的同時，減輕患者咽喉部刺激反應；在腸鏡于乙狀結腸、肝脾受阻時，護士配合醫師進鏡，注意按壓力度輕柔，以免按壓胃部導致胃腸液反流，引起嗆咳。麻醉醫師嚴格控制麻醉藥劑量、輸注速度；退鏡時檢查醫師充分吸引、沖洗后，參照Boston 腸道準備量表的標準評估腸道準備情況，決定本次結腸鏡檢查繼續與否。

（6）術后宣教：檢查術后將患者轉移至觀察室，由專人護理，觀察其是否出現頭暈、嘔吐、惡心等檢查術后不良反應。在患者完全清醒告知其檢查術后注意事項，例如：飲水無嗆咳后方可嘗試進食，逐漸加量，以清淡溫涼飲食為主，不宜食用過熱食物；檢查術后當日不宜進食產氣食物；術后24 h 內避免進食辛辣刺激食物、飲酒，24h 內不進行復雜精細操作，例如駕車、高空作業、機械操作、精密設備等。

（7）質量控制：由專項小組成員負責質控，完善內鏡中心無痛胃腸鏡聯合檢查的護理計劃表；每月評價、檢查、完善集束化管理策略的應用情況，促進護理質量的持續發展。

1.3 觀察指標

（1）腸道清潔質量：根據波士頓腸道準備評價量表(BBPS)[6]評價。該量表將結腸分為3 段進行評分，分別是右側段、橫斷、左側段，每段結腸的清潔效果以4 級評分法計分（0～3 分），其中腸道完全未準備判定為0 分；可見大量糞渣與不透明的腸液，腸段黏膜僅部分可見判定為1 分；可見少量糞渣殘留與腸液，腸段黏膜基本清楚判定為2 分；整段腸黏膜顯示清晰判定為3 分。該量表得分范圍為0～9 分，當總得分＜6 分提示腸道準備質量不佳，總得分為7 分提示準備效果良好，8～9 分提示準備效果優。

（2）不良反應：記錄兩組術中嗆咳、肢體滑落、一過性血氧飽和度下降(SpO2＜90%)、一過性低血壓、心動過緩及術后頭暈、嘔吐、惡心、腹脹、腹痛發生情況，計算發生率。

（3）鏡檢效果：記錄兩組胃腸鏡檢查的時間、結腸鏡檢查的成功率。其中，若結腸鏡插入后顯示，回盲瓣、闌尾開口或探到病灶且無法繼續插入，判定為結腸鏡檢成功。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件，正態分布的計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以“中位數（四分位數間距）”表示，組間中位數比較采用秩和檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸道清潔質量評分比較

觀察組BBPS 量表左側段、橫段、右側段評分均高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組腸道清潔質量評分比較

2.2 兩組術中不良反應發生率比較

觀察組術中不良反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組不良反應發生率比較

2.3 兩組鏡檢效果比較

觀察組聯合檢查時間短、結腸鏡檢查成功率高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組鏡檢效果比較

3 討論

無痛胃鏡聯合腸鏡檢查是目前消化內鏡中心常見檢查方式，與傳統胃腸鏡檢查相比，具有患者痛苦小、檢查時間較短等優勢，能夠降低檢查與治療難度。在常規胃腸鏡檢查過程中，患者可能會出現咳嗽、嘔吐、疼痛等反應，嚴重時導致血壓升高、心絞痛、心肌梗死等，同時，患者對內鏡檢查的恐懼感也會加劇不良反應的發生，影響檢查的順利進行[7-9]。曾有調查數據顯示，不愿再次接受檢查的患者約60%，其中約30%患者產生抗拒心理，降低患者的主動求醫行為，延誤疾病治療[10]。

無痛胃腸鏡聯合檢查成功與否與腸道清潔準備存在直接聯系[11]，腸道準備質量對內鏡檢查的準確性造成干擾，也會影響鏡檢的安全性[12]。若腸道準備不到位可能增加漏診、不良反應發生率，無法凸顯無痛胃腸鏡檢查的優勢。本研究結果顯示，觀察組BBPS 腸道準備質量評價量表中左側段、橫段、右側段評分高于對照組，清潔效果處于良好水平，明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明集束化護理策略有利于提高無痛胃腸鏡聯合檢查患者的腸道清潔質量，這與丁文霞等[13]研究結果一致。常規檢查術前宣教以口頭宣教、書面告知為主，未考慮接受教育者的文化水平、相關知識掌握能力的差異，方法較為單一。此外，對影響腸道清潔度的影響因素分析不全面，不利于護士為患者提供個性化的護理干預，降低腸道清潔質量，增加鏡檢失敗的可能性。集束化護理策略基于循證思維與臨床情境，規范從預約到檢查后離院的護理過程，宣教形式多樣化，強化患者對腸道準備重要性的認知與理解，調動其配合術前準備的積極性，使其更加嚴格的遵守腸道準備流程，提升腸道準備質量。

觀察組術中出現嗆咳、一過性SpO2下降、一過性低血壓及術后出現頭暈、惡心不良反應的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明集束化護理對保障無痛胃腸鏡檢查的安全性有重要作用。若無痛胃腸鏡檢查術前宣教不到位、檢查前未嚴格執行確認步驟、患者禁食禁水執行率不佳，均有可能增加不良反應，增加檢查術的危險性。丙泊酚麻醉雖然能減輕對心率的影響，但受丙泊酚的推注速度影響，易引起血氧飽和度下降[14-15]。 集束化護理在檢查前為患者提供高濃度吸氧，麻醉過程中患者下頜抬高，有助于減輕丙泊酚對血氧飽和度的影響。麻醉醫師根據檢查進程、麻醉藥耐受情況進行依托咪酯與丙泊酚的復合推注，緩解麻醉對患者呼吸、循環的不利影響。此外，調整頭高腳低位、備好吸痰裝置、在內鏡插入頭部涂抹適量潤滑劑，在一定程度上降低反流、嗆咳等不良反應的發生率。

比較兩組的聯合檢查時間、結腸鏡檢查成功率，觀察組兩指標情況均優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，表明集束化護理能提高檢查效率。胃腸鏡檢查每天預約患者較多，宣教以口頭或紙質資料為主，內容相對枯燥，講解過程簡略，預約等候時間長，宣教內容遺忘或混記的概率高，造成患者未完全按照宣教內容進行術前準備，影響聯合檢查的效果。集束化護理干預借助流程圖、微信公眾號、文字與視頻資料，患者理解術前準備內容變得更加簡單有效，減輕其情緒波動；腸道準備自評表為患者提供了自我判斷與掌握腸道準備情況的機會，調動其配合診療的積極性，增加對檢查的耐受性，對準備不合格者及時采取補救措施，促進檢查過程的順利進行，有利于縮短檢查時間，提升工作效率。

總之，為無痛胃腸鏡聯合檢查的患者提供集束化護理策略，有利于提升術前腸道準備質量，降低不良反應的發生率，提高醫療護理工作效率，改善護理質量。