集束化護(hù)理策略對(duì)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的影響

伍惠鳳 余燕芳 劉嘉茜

集束化護(hù)理是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患，以實(shí)現(xiàn)患者結(jié)局優(yōu)化的目標(biāo)[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)作為目前有癥狀前列腺增生癥“金標(biāo)準(zhǔn)”，存在切割準(zhǔn)確、四周組織損傷小、低溫操作、止血效果好、不損傷神經(jīng)、尿道痙攣癥狀減緩等優(yōu)點(diǎn)[2]。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[3]術(shù)后膀胱痙攣發(fā)病率可能接近50%，表現(xiàn)為強(qiáng)烈的膀胱憋脹感、急迫的尿便意、陣發(fā)性痙攣疼痛等惡性刺激，不僅阻礙切口的愈合，繼發(fā)性出血、漏尿，還會(huì)導(dǎo)致血壓升高、冠心病等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加治療難度，延長(zhǎng)住院時(shí)間，且病理機(jī)制尚不明確。部分學(xué)者指出[4]與膀胱過(guò)度活動(dòng)癥有關(guān)，本研究探討集束化護(hù)理策略對(duì)TURP 患者膀胱痙攣的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018 年8 月—2020 年8 月醫(yī)院泌尿外科收治的行TURP 治療且術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的100例男性患者作為研究對(duì)象。納入條件：膀胱鏡檢查、B 超及手術(shù)切除組織病理學(xué)檢查首次在我院確診為前列腺增生；符合TURP 手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)知功能正常、意識(shí)清晰，可充分理解本次研究?jī)?nèi)容；自愿參與本次調(diào)查研究。排除條件：合并惡性腫瘤，或者腎、膀胱先天發(fā)育異常；合并精神疾病、認(rèn)知功能低下等；既往有尿道手術(shù)史；因各種原因中途退出此次調(diào)查者。按照組間基本特征匹配的原則分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組：年齡51～71 歲，平均67.01±6.89 歲；合并高血壓18 例，糖尿病12 例，冠心病7 例，其他13 例。觀察組：年齡53～72 歲，平均68.79±6.70 歲；合并高血壓19 例，糖尿病10 例，冠心病6 例，其他15 例。本研究方案通過(guò)醫(yī)院倫理論證。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)膀胱痙攣?zhàn)o(hù)理方法，具體方法如下：

（1）心理護(hù)理：積極與患者和家屬溝通交流，舒緩焦慮、抑郁情緒，借助肌肉放松法、音樂(lè)療法等適宜形式轉(zhuǎn)移注意力。

（2）導(dǎo)尿管干預(yù)：將導(dǎo)尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)確保氣囊中注水量滿(mǎn)足要求，協(xié)同更換體位，動(dòng)作輕柔，避免刺激膀胱所致痙攣。

（3）行為療法：術(shù)前1 周指導(dǎo)患者練習(xí)行為療法，包括盆底肌、呼吸、膀胱、排尿中斷訓(xùn)練。具體措施如下：囑患者收緊放松會(huì)陰、肛門(mén)和尿道各10s，動(dòng)作重復(fù)30 次，間隔10s；吸氣后屏氣同時(shí)將肛門(mén)緊縮5s，呼氣后放松肛門(mén)，動(dòng)作重復(fù)20 次；通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力、吸氣時(shí)上提肛提肌、交叉雙腿、坐下等延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間，出現(xiàn)尿急情況鼓勵(lì)患者等5min 后再排尿，逐步培養(yǎng)自主排尿控制能力，每次間隔3～4h，每次排尿量＞300ml；排尿時(shí)有意中斷尿流2～3 次，指導(dǎo)患者術(shù)后可能出現(xiàn)膀胱痙攣癥狀前兆時(shí)，使用行為療法抑制膀胱痙攣并觀察癥狀。

（4）按摩膀胱訓(xùn)練：順時(shí)針、逆時(shí)針?lè)较蛳群蟀茨ρ巢俊⑾赂共繍u骨上膀胱區(qū)，對(duì)足底膀胱穴雙足交替按摩，每個(gè)部位按摩20～30 次，由緩至重節(jié)律性持續(xù)5～6 min。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)實(shí)施集束化護(hù)理策略，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定適合醫(yī)院患者TURP 術(shù)后膀胱痙攣防護(hù)措施的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與預(yù)防、分級(jí)健康教育、焦慮抑郁、核心溫度沖洗液、不穩(wěn)定性膀胱、 導(dǎo)管刺激疼痛6 方面干預(yù)，具體措施如下：

1.2.2.1 TURP 術(shù)后膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與預(yù)防 結(jié)合謝華真等學(xué)者術(shù)后膀胱痙攣危險(xiǎn)因素研究編制我院“TURP 術(shù)后膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與預(yù)防”量表，共 納 入SAS 評(píng) 分（0～3 分：＜50 分 為0 分、50～60分為1 分、61～70 分為2 分、＞70 分為3 分），管路狀況（0～1 分：未曲折為0 分、曲折為1 分），沖洗液溫度（0～2 分：40℃為0 分、20～39℃為1 分、＜20℃為2分），術(shù)后便秘或咳嗽（0～2分：均無(wú)為0分、便秘或咳嗽為1 分、便秘且咳嗽為2 分），氣囊注水量（0～2 分：20ml 為0 分、21～40ml 為1 分、＞40ml 為2 分）、低順應(yīng)性（為0 分）或不穩(wěn)定膀胱為1 分（0～1分）各項(xiàng)因素，累計(jì)總評(píng)分范圍0～11 分。將最終結(jié)果劃分為低（0～2 分）、中（3～7 分）、高（＞7 分）風(fēng)險(xiǎn)3 個(gè)等級(jí)，對(duì)應(yīng)床頭分別粘貼“綠色”、“黃色”、“紅色”標(biāo)識(shí)，制定對(duì)應(yīng)防護(hù)對(duì)策后，定期評(píng)估項(xiàng)目問(wèn)題頻次依次為2 次/日、3～5 次/日、1 次/h。

1.2.2.2 健商分級(jí)健康教育 自患者入院起采用自行擬定的“健商問(wèn)卷”，包括自我保健、健康知識(shí)、生活方式、精神狀態(tài)、生活技能5 個(gè)維度100 個(gè)條目，按照標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分結(jié)果劃分為優(yōu)(＞40分)、良(30～40分)、差(≤29 分)3 個(gè)等級(jí)，評(píng)分高低與健康狀況成正比。分級(jí)健康教育實(shí)施內(nèi)容：

（1）等級(jí)優(yōu)：數(shù)據(jù)激勵(lì)教育，搜集以往TURP 術(shù)數(shù)據(jù)臨床案例，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間等，對(duì)比其他手術(shù)以上指標(biāo)繪制柱狀圖，并分別用“紅色”、“綠色”線條區(qū)分，向患者展示TURP 術(shù)優(yōu)勢(shì)，舒緩膀胱痙攣等并發(fā)癥焦慮，教育課程持續(xù)10 min。

（2）等級(jí)良：思維導(dǎo)圖教育，繪制以“防護(hù)TURP 術(shù)后膀胱痙攣”主題卡通思維導(dǎo)圖，設(shè)立“癥狀表現(xiàn)”、“發(fā)生率”、“危險(xiǎn)因素”、“防控措施”4 個(gè)一級(jí)主題；“鏡下血尿、膀胱憋脹感、導(dǎo)尿管四周存在血性尿液外溢等”、“詳細(xì)分析SAS 評(píng)分≥50 分、管路曲折、沖洗液溫度＜20 ℃、術(shù)后便秘、低順應(yīng)性或不穩(wěn)定膀胱、氣囊注水量40ml 各危險(xiǎn)因素作用機(jī)制”、“介紹臨床健康教育、心理干預(yù)、管路管理、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等臨床防護(hù)措施”對(duì)應(yīng)的二級(jí)內(nèi)容，教育課程持續(xù)20 min 以上。

（3）等級(jí)差：需立即補(bǔ)充健康知識(shí)，強(qiáng)化行動(dòng)改善。多以臨床TURP 案例教育，詳細(xì)說(shuō)明經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)流程，包括術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目、術(shù)中操作、術(shù)后康復(fù)管理，專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員定期配合術(shù)后體位管理、術(shù)后咳嗽、定期排便等，邊操作邊講解，錄像并反復(fù)教學(xué)，如借助簡(jiǎn)易模型、角色扮演等。

1.2.2.3 核心溫度沖洗液 對(duì)膀胱沖洗液安裝加溫控制裝置，溫度保持在35±2℃范圍內(nèi)，通過(guò)術(shù)中留置三腔氣囊導(dǎo)尿管，予以懸掛高度距膀胱平面約70 cm 的生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，沖洗速度約90滴/min，根據(jù)引出尿液的顏色適當(dāng)調(diào)整。

1.2.2.4 不穩(wěn)定性膀胱 予以體位肢體系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練規(guī)避膀胱不穩(wěn)定性，按照5min/次，3 次/日的臥位訓(xùn)練→坐位訓(xùn)練→40min/次，5 次/周的站立位訓(xùn)練→30min/次綜合性訓(xùn)練設(shè)計(jì)流程對(duì)常規(guī)療護(hù)基礎(chǔ)進(jìn)行補(bǔ)充。具體內(nèi)容包括：

（1）輔助平臥位：進(jìn)行雙下肢懸空運(yùn)動(dòng)，緩慢由伸展到屈曲再至內(nèi)收與外展等鍛煉，上肢相關(guān)運(yùn)動(dòng)按照上下、左右、伸展旋轉(zhuǎn)對(duì)應(yīng)肩部、肘部直至手腕與手指運(yùn)動(dòng)。

（2）輔助坐位姿勢(shì)：順著肢體略微向一側(cè)傾斜方位輕柔推動(dòng)，刺激患者產(chǎn)生姿勢(shì)反射至恢復(fù)直立。

（3）站立姿勢(shì)：對(duì)可站立患者輔助分開(kāi)雙腿一定距離站立，接著自左到右，再自前至后幾個(gè)方位輕柔搖動(dòng)重心，鍛煉站立平衡，接著指導(dǎo)保持站立姿勢(shì)，嘗試跨越障礙物。

（4）綜合性鍛煉：指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)從床上、床邊、床下活動(dòng)，要求家屬按摩患者肢體，接受行走、上下樓梯等訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）膀胱痙攣情況：比較兩組患者TURP 術(shù)后7 d 內(nèi)膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)、每次持續(xù)時(shí)間、沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間等指標(biāo)。其中膀胱痙攣發(fā)生及分度判斷標(biāo)準(zhǔn)如下[5]：輕度：導(dǎo)尿管四周血性尿液，少量血腥液溢出，有輕微尿意或肛門(mén)墜脹感并伴腹部輕度疼痛，頻率低于5 次/日。中度：膀胱憋脹、下腹部可耐受陣痛，導(dǎo)尿管四周有血性液體流出，下腹部明顯感受痙攣疼痛，1～2 h/次。重度：沖洗液停止甚至反流，導(dǎo)尿管四周有血性液大量涌出，急迫尿意或便意，下腹部十分劇烈痙攣疼痛，10～30min/次。

（2） 焦慮和抑郁情況[6]：采用Zung 焦慮自評(píng)量表(SAS)、Zung 抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估圍術(shù)期患者焦慮、抑郁情緒，其中SAS 評(píng)分＞50 分、SDS 評(píng)分＞53 分判定為存在焦慮、抑郁癥狀。

（3）護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)定：選取自行擬定的“護(hù)理質(zhì)量量表”“護(hù)理滿(mǎn)意度量表”評(píng)估患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理滿(mǎn)意度，指導(dǎo)患者獨(dú)立自主填寫(xiě)，其中護(hù)理質(zhì)量量表主要包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理項(xiàng)目、病情觀察與處置、人員素質(zhì)、健康指導(dǎo)5 個(gè)領(lǐng)域，各部分評(píng)分范圍0～100 分，評(píng)分高低與護(hù)理質(zhì)量水平好壞成正比。護(hù)理滿(mǎn)意度量表主要包括20個(gè)問(wèn)題，各個(gè)問(wèn)題評(píng)分范圍0～5 分，累計(jì)總評(píng)分0～100 分，評(píng)分越高，護(hù)理滿(mǎn)意度越高。上述量表均經(jīng)信效度檢驗(yàn)結(jié)果優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采取“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采取“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)少于對(duì)照組，每次膀胱持續(xù)時(shí)間、沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1 。

2.2 兩組患者術(shù)后SAS、SDS 評(píng)分比較

觀察組患者術(shù)后SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后SAS,SDS 評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較

觀察組患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較（分）

3 討論

集束化護(hù)理策略以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，集合一系列有效護(hù)理措施逐步實(shí)施，依據(jù)每項(xiàng)具體標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行達(dá)標(biāo)結(jié)果評(píng)價(jià)，確保治療過(guò)程可行、規(guī)范與科學(xué)[7]。TURP 是泌尿外科學(xué)界公認(rèn)治療良性前列腺增生、膀胱腫瘤等首選形式，而術(shù)后常發(fā)生膀胱過(guò)度活動(dòng)癥，其以尿急、尿頻或急迫性尿失禁等系列表征群，有學(xué)者調(diào)查[8]該并發(fā)癥發(fā)生率在20%～40%；伴隨早期膀胱沖洗液大量進(jìn)入膀胱，加上切除殘留小塊前列腺組織或血塊堵塞尿管、或?qū)?chuàng)面刺激，極易誘發(fā)無(wú)抑制性收縮、過(guò)度活動(dòng)與膀胱痙攣，給患者身心造成負(fù)面影響，增加治療難度并延長(zhǎng)住院時(shí)間。國(guó)內(nèi)集束化護(hù)理起步較晚，循證科學(xué)在臨床廣泛開(kāi)展并獲得良好效果[9]，但將集束化護(hù)理干預(yù)用于TURP 后膀胱痙攣應(yīng)用研究尚少，因而本次研究對(duì)于臨床運(yùn)用意義重大。

本研究遵循患者需求，集合多維度優(yōu)質(zhì)護(hù)理，逐步完善TURP 圍術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，為臨床護(hù)士提供一套有循證依據(jù)的、優(yōu)化后的集束化護(hù)理策略，最終得到的TURP 術(shù)后膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與預(yù)防、健商分級(jí)健康教育、焦慮抑郁、核心溫度沖洗液、不穩(wěn)定性膀胱、導(dǎo)管刺激疼痛6 項(xiàng)集束化護(hù)理措施，一方面確保圍術(shù)期全程、針對(duì)性、連續(xù)性、細(xì)節(jié)化護(hù)理，另一方面注重中西醫(yī)聯(lián)合護(hù)理、疏導(dǎo)不良情緒，對(duì)術(shù)后出現(xiàn)的膀胱痙攣展開(kāi)積極防治。結(jié)果顯示：觀察組TURP 后膀胱痙攣發(fā)生次數(shù)少于對(duì)照組，每次膀胱持續(xù)時(shí)間、沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間均短于對(duì)照組(P＜0.05)，表明集束化護(hù)理后膀胱痙攣臨床癥狀顯著緩解；觀察組患者TURP 后SDS 評(píng)分，SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)，表明集束化護(hù)理可緩解焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，從根本上改善疾病預(yù)后，提升療效；同時(shí)觀察組患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)，表明實(shí)施期間分級(jí)、有效溝通還可提升患者干預(yù)體驗(yàn)。具體分析如下：手術(shù)創(chuàng)傷、精神因素、尿管刺激等都是TURP 術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生諸多復(fù)雜原因，安全預(yù)警機(jī)制以往多用于患兒病情嚴(yán)重度與具體活動(dòng)預(yù)測(cè)評(píng)估，但本研究針對(duì)主要膀胱痙攣并發(fā)高危因素制定的評(píng)估安全等級(jí)，實(shí)施對(duì)應(yīng)針對(duì)性分級(jí)干預(yù)，降低意外事件發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)全程監(jiān)控降低膀胱痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。健商指數(shù)用于衡量健康意識(shí)、健康知識(shí)和健康能力及對(duì)應(yīng)態(tài)度，其與患者疾病健康平衡成正相關(guān)，對(duì)于TURP 后通過(guò)健商評(píng)估分級(jí)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化健康教育[10]。基于上述評(píng)估結(jié)果，動(dòng)態(tài)預(yù)先評(píng)估患者最佳生理溫度，調(diào)控核心沖洗液溫度，有效降低膀胱痙攣發(fā)生頻次，規(guī)避尿管阻塞，減緩膀胱刺激。誘發(fā)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥重要原因中精神心理因素必不可少，有研究已證實(shí)[11]TURP術(shù)后焦慮抑郁加重軀體和精神痛苦同時(shí)，顯著加大膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn)，而不良情緒所致自主神經(jīng)功能紊亂，減輕中樞神經(jīng)對(duì)逼尿肌抑制作用，進(jìn)而會(huì)發(fā)生無(wú)抑制性收縮，加上緩激肽、前列腺素等活性物質(zhì)合成，膀胱痙攣發(fā)生概率明顯升高。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上調(diào)研中醫(yī)理論足底膀胱區(qū)穴位意義，按摩通利小便、清熱瀉火、使膀胱生理功能得以氣化，實(shí)現(xiàn)膀胱貯尿和排尿功能改善，有效防止膀胱痙攣，可提升下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能，這與相關(guān)權(quán)威文獻(xiàn)結(jié)局一定程度吻合[12]。

綜上所述，集束化護(hù)理策略可有效降低痙攣發(fā)作頻率，縮短每次膀胱沖洗持續(xù)時(shí)間、沖洗液轉(zhuǎn)清時(shí)間，緩解焦慮、抑郁負(fù)性情緒，提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理滿(mǎn)意度。