新型縮唇呼吸訓練器在非小細胞肺癌患者肺功能康復干預中的應用

王曉云 丁春紅 顧連弟

肺癌位居全球癌癥致死首位，5 年內病患生存率極高，其中非小細胞肺癌(NSCLC)約占肺癌發病數量85%，且超75%已處于中晚期[1]。手術切除腫瘤病灶治療過程會損害肺與氣體交換功能，導致運動活力降低、肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等癥狀[2]。術后常規呼吸訓練包括縮唇呼吸、腹式呼吸、深呼吸等，可改善肺功能，尤其是縮唇-腹式呼吸是公認的家庭訓練辦法，但由于疼痛、動作完成度低、高齡等原因，對呼吸肌功能鍛煉效果一般，訓練依從性，同時，存在訓練強度、形式是否標準、可控等問題，導致康復療效并不理想[3]。因此，本研究將新型縮唇呼吸訓練器應用于NSCLC 患者肺功能康復干預中，效果滿意，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2020 年10 月醫院呼吸科收治的88 例NSCLC 患者為研究對象，按照組間基線特征均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各44 例，納入條件：均首次在醫院通過病理學、影像學和臨床表現診斷為NSCLC；入組前尚未接受任何靶向藥物治療；癌細胞未轉移且預計生存時間≥12 個月；臨床資料完整；積極配合本次各項檢測及調研。排除條件：合并其他系統惡性腫瘤；認知功能障礙或無法正常交流；伴隨嚴重肺部感染、肺心病、肺氣腫、哮喘等疾病；重要臨床資料缺失。對照組中男23 例，女21 例；年齡42～89 歲，平均65.90±9.15歲；TNM 分期：Ⅰ期14 例，Ⅱ期11 例，Ⅲ期19 例。觀察組中男25 例，女19 例；年齡43～89 歲，平均64.75±8.79 歲；TNM 分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期10 例，Ⅲ期18 例。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組給予常規護理訓練，包括：常規治療、護理及呼吸訓練，內容有健康宣教、協助翻身、運動指導、腹式呼吸、縮唇呼吸、人工呼吸阻力訓練、全身呼吸操等，于每日上午8：00～10：00，下午15：00～17：00、晚上19：00～21：00 三個時間段中，各選取15 min 訓練，3 次/d，持續14d。具體內容：

（1）自確診起定期評估肺功能代償情況，填寫運動喜好如太極拳、散步等，制定運動頻率。

（2）腹式呼吸：患者實際取坐、臥位，指導緩慢、均勻經鼻吸氣(腹部隆起)、經口呼氣(腹部凹陷)，吸呼比范圍在1：3～1：2，協助適宜高度臥位，語言引導患者左手置于前胸，右手置于上腹，感知自身胸腹活動，放松調節，15min/次，2 次/d，按照數量度循序漸進調節訓練頻次。

（3）縮唇呼吸：視患者實際選取坐或臥位，指導改變嘴唇形狀為“魚嘴狀”，經鼻吸氣呈“魚嘴狀”口型呼出，吸呼比調節為1：2，重復5min，吸氣時胸部維持不動、腹部充分隆起，屏住3～5s；嘴唇前方15cm 處置一根點燃蠟燭，呼氣自行調整口型縮窄度，嘴巴緊縮呈魚嘴狀，腹部肌肉緩慢收縮、增強腹腔內壓，腹壓增高后膈肌上升、擠壓肺部接著緩慢呼出氣體(6～10s)，要求盡量維持燭火傾斜且未熄滅，8～10 次/min。

（4）全身呼吸操：聯合縮唇呼吸+肢體動作，其中吸氣上舉左、右手，呼氣放下左、右手。重復進行如下練習：左、右手自然置于軀體左、右側，伴隨吸呼轉變交替上移、下滑，接著左、右手握拳，且屈曲左、右臂肘關節，依次交替斜前方出擊，再屈膝90°，交替抬高左、右腿，均隨吸呼調整，重復3 次。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上指導患者利用新型縮唇呼吸訓練器進行輔助縮唇呼吸康復訓練，采取100～200 呼吸/次，2 次/d 的訓練方案，動態持續觀察8 周，以無重度疲勞感或呼吸困難為宜，具體方案如下：

（1）新型縮唇呼吸訓練器構造：主要由可更換式咬嘴、殼體、復位彈簧、活塞桿、計數傳感器、流量阻力調節閥(旋鈕)、電子顯示屏、可充電電池等組成。

（2）工作原理：訓練前調節訓練器底部通氣孔數量控制流量、呼氣阻力，出現 2、4、6 個通氣孔檔位分別對應1 200 、900、600ml 3 個容量刻度，依靠患者呼氣產生氣流推動內部活塞桿自下運動，停止后活塞桿于彈簧力下復位，期間活塞桿觸發下方對射式槽型光耦，轉化電路精確顯示并記錄訓練次數，患者首次從6 個通氣孔(低阻力檔)開始訓練，逐漸尋找適宜的阻力檔位。

（3）詳細使用步驟：安裝塑料咬嘴于進氣口，確保牢固不漏氣，打開訓練器上部開關接通電源、開啟電子顯示屏，旋轉底部阻力調節按鈕，按照患者每日評估結果調節高中低3 個等級阻力，指導患者手握訓練器中部置于胸前，鼻子深吸氣后緊咬塑料咬嘴，平穩呼氣入訓練器內，結束后松開嘴巴，再次吸氣進行第2 次訓練。新型縮唇呼吸訓練器可存儲每例患者的每日訓練記錄，醫護人員統計數據分析為折線圖，每周及時調整個體化具體針對性呼吸頻次與強度。

1.3 觀察指標

1.3.1 肺通氣功能[4]肺活量(FVC)、第1 秒用力呼氣容積(FEV1)、第1 秒用力呼氣量占所有呼氣量的比例(FEV1/FVC)、最大通氣量百分比(%)、血氧飽和度(SaO2)、氧合指數氧合指數(OI)等項目進行檢測。

1.3.2 BODE 多維分級評估[5]干預前后由研究者對體質量指數(BMI)、FEV1數值、呼吸困難量表(MMRC)評分，測定最大6min 步行距離(6MWD)。其 中 BMI＞21 記0 分，BMI ≤21 記1 分；FEV1占預 計 值≥65% 得0 分，50～64% 得1 分，36～49%得2 分，≤35%得3 分；MMRC 評估[6]結果中0級除劇烈活動無顯著呼吸困難或1 級快走或上緩坡時有氣短均得0 分，2 級呼吸困難比同齡人步行慢或自身速度平地行走需停下呼吸得1 分，3 級平地上步行100 m 或數分鐘需停下來呼吸得2 分，4 級顯著呼吸困難而無法離開房屋或穿脫衣服時氣短得3 分；6MWD ≥350 m 得0 分，250～348 m 得1 分，150～349 m 得2 分，≤149 m 得3 分。最終BODE指數分級累計評分結果為：1 級(0～2 分)、2 級(3～4分)、3 級(5～6 分)、4 級(7～10 分)[7]。

1.4 統計學處理采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以“均數 ± 標準差 ”形式表示，組間均數比較采用獨立 樣本t檢驗。等級資料比較采取兩獨立樣本 Wilcoxon 秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后肺通氣功能比較

觀察組最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數、FEV1、FVC、FEV1/FVC 等肺通氣功能指標優于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組干預后肺通氣功能比較

2.2 兩組干預前后BODE 多維分級評分比較

觀察組BODE 多維綜合分級低于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后BODE 多維分級評分比較

3 討論

胸腔鏡等微創技術經改良后廣泛用于NSCLC 確診患者的手術治療，有效減輕切口、創傷及疼痛，并降低肺功能損傷，但是鑒于NSCLC 癌細胞生長緩慢，轉移時間加長，術后3 d 內呼吸功能發生不同程度損傷，且常需1～2 周緩慢恢復，而呼吸肌對通、換氣功能的有效進行至關重要，因而改良呼吸功能成為NSCLC 預后與日常療效的重要目標。國內新版肺康復指南認為，包含健康教育、運動、呼吸訓練、心理及行為干預、氧療和無創通氣等在內的個體化綜合、全面評估病情干預是促使肺康復、預防復發的關鍵手段[8]。越來越多學者采取多樣化呼吸訓練形式，結合腹式呼吸、縮唇呼吸等搭配訓練，以充分鍛煉吸氣肌、呼氣肌、膈肌等，調節呼吸頻率、流速，及時糾正肺泡通氣量、心肌供氧、供血等問題[9]。基于肢體為主的運動訓練成為肺康復方案的關鍵構成，而借助呼吸訓練器以專業針對練習呼吸肌等訓練被十分重視。

從肺康復生物學病理機制分析橫膈由C3—5 支配，提供60%～70%的吸氣功能，NSCLC 患者因長期靜臥等因素使其吸氣肌功能減退、部分肌纖維選擇性萎縮，發生肺通氣功能障礙、咳痰力量減弱等不良狀況[10-11]。常規縮唇呼吸或呼吸訓練操方法形式單一，患者依從性較差，而呼吸訓練器工具可更為精準把握肺通氣、肺換氣平衡，發動呼、吸氣間肌肉協調性及耐受力，實現個體由淺至深逐步肺部細胞有氧運動、新陳代謝、血氧比及呼吸功能改善[12]。同時老年患者常存在多病共存、衰弱、行動不便、骨骼肌功能障礙等特殊狀況，使其康復依從性偏低。

由于臨床傳統改善肺功能呼吸訓練辦法無法精準確定訓練目標，且無法評估患者腹式、縮唇呼吸等掌握度與熟練度，以及因患者自身疾病或疼痛所致的配合度低等原因，無法及時保障上述辦法實施與療效調整，而部分文獻認為呼吸訓練器可良好彌補上述缺陷。本次研究對NSCLC 患者采取新型縮唇呼吸訓練器輔助進行肺康復訓練，其作用原理為通過改善呼吸肌神經肌肉調控可塑性，重塑呼吸肌的肌力和耐力，在患者對抗加壓的阻力呼吸訓練，提升氣管內壓、肺泡有效通氣量、氣流控制能力等過程，增強咳嗽反射能力，實現肺功能改善目標[13]。在訓練過程中，設定精準訓練目標，依據病情由低至高，標準量化個體化訓練內容，操作簡單便捷易于掌握接受，提升患者完成訓練的信心，結果顯示：干預后觀察組最大通氣量百分比、血氧飽和度、氧合指數、FEV1、FVC、FEV1/FVC 等肺通氣功能指標優于對照組(P＜0.05)，表明借助此新型縮唇呼吸訓練器可強化吸氣肌鍛煉，減弱呼吸頻率、舒緩吸氣肌疲乏狀況，在延緩呼氣、降低殘氣量，規避小氣道過早陷閉同時，改善肺功能相關指標。此外，BODE指數作為多維分級系統，涵蓋的FEV1%預計值、6MWT (m)、mMRC (分)、BMI 等生理學、功能性指標，反映患者全身狀況，已成為臨床評估、診斷呼吸性相關疾病指標的功能鍵標準，而本文將其作為評估NSCLC 患者肺功能康復指標結局，得出觀察組BODE 多維綜合分級明顯更低(P＜0.05)，證實其上述指標康復效果更佳。

另外，呼吸鍛煉器作為吸氣肌主動鍛煉裝置，有效控制縮唇度減少面部肌肉疲勞，且小巧輕便、操作簡單易上手，通過自動及時存儲呼吸次數、日期等，提供可視化的訓練目標；不同呼吸阻力檔位可調的標識利于患者與家屬監督持續呼吸訓練， 提升信心，構成良性循環，這為原本需呼吸動作訓練實現呼、吸頻率調控，胸廓和肺泡擴張所致的肺呼吸功能效果顯著提升提供支持[14]。

總之，新型縮唇呼吸訓練器運用于NSCLC 患者肺功能康復干預，可有效改善肺功能相關指標，提升BODE 多維綜合分級，改善預后。