改良eCASH 策略與每日喚醒在機械通氣患者譫妄預防干預中的應用

吳鶯 黃玨 陳黎佳

譫妄即急性腦綜合征，在重癥監護室(ICU)機械通氣病危患者中發病率高達60%～80%，屬于精神障礙性疾病[1]，尤見高齡、衰弱、抑郁癥人群，患者病死率也隨之升高[2]。另有研究[3]顯示，36.3%～72% ICU 患者需采用機械通氣來維持生命體征，如若并發譫妄，延長了住院時長，導致肌肉萎縮、關節廢用性萎縮，引發患者焦慮、抑郁或煩躁等不良情緒，容易導致脫機等不良事件，目前多停留于對癥護理、集束化干預、每日喚醒等策略，是臨床亟待解決的問題[4]。舒適化最小鎮靜策略(eCASH)模式是基于早期干預、強調舒適、優先鎮痛、最小化鎮靜，并重視人文關懷，用于確保ICU 患者高效鎮靜鎮痛、保證護理安全的新策略[5]。本研究結合醫院ICU 機械通氣患者譫妄發生的實際情況，采取改良eCASH 模式，重新納入包括優化全程鎮痛干預、強化鎮靜評估及呼吸機監測、動態監測葡萄糖、早期康復鍛煉、睡眠促進、認知訓練以及家屬參與的良好交流，對比其與每日喚醒鎮痛鎮靜方案的效果差異性，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2019 年2 月—2020 年11 月ICU 機械通氣患者72 例為研究對象，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各36 例。納入條件：急性生理與慢性健康評分(APACHE Ⅱ)≥15分；呼吸機機械通氣時長≥48h。排除條件：存在器質性精神疾病或認知障礙；無法準確表達自身想法；治療期間存在下肢神經損傷、心搏驟停、鎮痛鎮靜藥物過敏等狀況。對照組男23 例，女13 例；年齡40～95 歲，平均58.82±6.13 歲；APACHE Ⅱ評分14.90～21.23 分，平均19.16±1.59 分；入住ICU 前確診疾病：肺部感染14 例，呼吸衰竭5 例，其他17例。觀察組男24 例，女12 例；年齡39～96 歲，平均59.08±5.57 歲；APACHE Ⅱ評分14.51～21.49 分，平均19.07±1.62 分；入住ICU 前確診疾病：肺部感染11 例，呼吸衰竭6 例，其他19 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核批準。患者及其家屬自愿參與。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組接受常規護理和每日喚醒干預，內容包括：①24h 生命體征監測，血生化、血氣分析等檢驗指標監測；定時進行Richmond 躁動-鎮靜評分(RASS)[6]，觀察患者情緒變化；密切觀察使用鎮靜、鎮痛藥物后患者有無惡心、嘔吐等不適，并詳細記錄。②遵醫囑使用鎮靜鎮痛藥物，根據病情，用藥后每隔2～4h 采取重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)[7]、RASS、格拉斯哥昏迷量表(GCS)[8]評估患者鎮痛、鎮靜與意識情況，逐步調節至最小劑量用藥的輸注速度。③每日喚醒方案及自發呼吸試驗。確保患者無喚醒禁忌的情況下，于每日上午9 點停用或適當減量鎮靜、鎮痛藥物，至徹底清醒，能夠完成握手、睜眼等指令性動作。綜合評估結束后，若患者吸入氧氣濃度≤50%、血氧飽和度≥88%、呼氣末正壓≤8 cmH2O，且24h 內無明顯心肌缺血癥狀，予以自我呼吸試驗，即調節通氣為壓力支持通氣模式，若自主呼吸良好、生命體征平穩，遵醫囑暫停鎮靜、鎮痛藥物，嘗試脫機試驗；④預防并發癥護理，每隔2h 協助患者更換體位，活動四肢關節，擠捏小腿腓腸肌，給予踝泵運動。意識清醒患者，指導其主動關節運動，如抬腿、床上肢體屈伸等，2次/d，20min/次。還需確保重癥監護室內的噪聲降至規定要求。

1.2.2 觀察組觀察組在對照組基礎上，采用改良eCASH 干預策略，即：在原始鎮靜鎮痛、早期活動、認知訓練基礎上，改良為含優化全程鎮痛干預、強化鎮靜評估及呼吸機監測、動態監測葡萄糖、早期分級活動鍛煉、睡眠促進、認知訓練、家屬參與，共7 項內容。

1.2.2.1 優化全程鎮痛干預 使用重癥監護疼痛觀察工具(CPOT)[7]開展疼痛評估，其中，輕度疼痛(≤3 分)，需≥1 次/d 評估；中度疼痛(4～6 分)，需≥3 次/d 評估；重度疼痛(≥7 分)，需每隔1h評估1 次，至評分≤3 分。結合本組患者特征，建立疼痛預測和管理系統單，包括：①入室前是否存在急性或慢性疼痛，決定是否繼續使用慢性鎮痛藥或長效鎮痛藥；②ICU 疾病相關性疼痛大多由于原發疾病、肌肉骨骼創傷等引發，優先使用鎮痛治療；③ICU 操作性疼痛多因對各類導管耐受性、機械通氣、各類侵入性操作等引發，遵醫囑使用鎮靜劑、鎮痛劑治療。依據上述鎮痛藥物動力學，定期評估患者疼痛情況，聯合使用數字疼痛評估法和CPOT評估法評價，減輕疼痛所致不良刺激。

1.2.2.2 強化鎮靜評估及呼吸機監測 鎮靜評估使用RASS 評分法，聯合意識模糊評估表(CAM)-ICU量表[8]進行譫妄評估，若RASS 評分維持在-2～0 分，代表鎮靜狀態達到安靜(Calm)、舒適(Comfortable)、合作(Collaborative)的“3 C 原則”；RASS 得分為-4或-5，不行CAM-ICU 量表評估，繼續監測，4h 后再評估；RASS 得分+4～-3，行CAM-ICU 評估，內容包括：意識狀態的急性改變或反復波動、注意力下降、思維紊亂、意識清晰度的改變4 項。加強每日呼吸機運行情況監測，依據評分及時調節呼吸機參數，避免患者發生不良反應。

1.2.2.3 動態監測葡萄糖 使用瞬感掃描式葡萄糖監測系統（FGM）[9]，將傳感器敷貼在患者上臂外側，插入皮下的探針可測量組織間液的葡萄糖，新傳感器初次掃描后即開始激活，等待1h 完成激活，激活后即可獲取組織液葡萄糖數據，每15min 自動更新1 次數據，可提供24h 葡萄糖數值及葡萄糖變化趨勢圖，每個FGM 傳感器可以連續使用14 d，無需校準，可避免反復穿刺對患者造成的疼痛刺激，提高患者鎮靜效果。

1.2.2.4 早期分級活動鍛煉 ICU 患者機械通氣后48 h 內，依據其病情、肌力評分、意識情況，按照分級運動法進行早期活動鍛煉，由床位護士每天進行30～50 min 的個人鍛煉。①床上四肢運動法：以護士為主，幫助或協助患者進行上肢和下肢的活動；②體位訓練運動法：逐步抬高患者床頭至90°，抬高前需要妥善固定患者的人工管道，進行呼吸道清理，觀察患者的生命體征；③呼吸肌訓練：將500g沙袋放于患者上腹部，利用沙袋的重量來增加呼吸阻力，從而鍛煉呼吸肌；④有氧訓練：使用上下肢康復訓練儀的各種功能來進行鍛煉患者上下肢的肌肉；⑤日常活動訓練：將患者由床邊轉移至床旁椅進行小范圍活動；條件允許的情況下，可使用助行器等輔助工具讓患者自己直立行走。后一階段訓練經醫師評估后方可執行。具體如表1 所示。

表1 早期分級活動鍛煉內容

1.2.2.5 睡眠促進 ①使用Richards Campbell 睡眠量表(RCSQ)[10]評估患者每日睡眠質量，模擬生物鐘鎮靜，尤其對睡眠-覺醒周期紊亂者，床位護士每日3 次查閱護理記錄，配合RASS 評估表，遵醫囑量化調控鎮靜深度、睡眠作息，確保午睡1～2h、夜間1～2 次3～4h 連續睡眠時長；②采用數字式噪音儀裝置準確及隨時測量病房日夜間噪音值，各瞬間平均記錄3 次數據，設置夜間噪音≤57 dB 為達標；夜間嚴格避免床頭燈和中間照明燈，減少夜間診療次數，避免不必要的刺激；③音樂療法：選取舒緩、優雅音樂，音量控制在20～40 dB，1 次/d，0.5～1.0 h/次，指導患者緩慢深呼吸，放松身心。根據患者意愿決定是否在睡前30 min 進行，以改善睡眠質量。

1.2.2.6 認知訓練 對RASS ≥-2 分患者及時開展認知干預。首先根據5W1H(Who，When，Where，Wh at，Why，How)定向溝通法，床位護士使用輕柔語句引導患者，“你是誰?我叫什么名字，我的工作角色(人物)？現在是什么時間?你現在在哪里(地點)，我現在要為你進行什么操作(事件)，為什么要做這個操作，需要你怎么配合?”。然后，使用注意力缺損評估計分法進行評分，回答正確計“+5 分”，錯誤計“-2 分”，并動態調節認知訓練內容。

1.2.2.7 家屬參與 基于預約制探視方式，增加每日三餐時間(6：30～7：00、11：30～12：00、18：30～19：00)的探視時間段。預先拉好隔簾，由家屬進行生活護理、肢體按摩，協助看報讀書。告知家屬嚴格預防非計劃拔管等突發不良事件。

1.3 觀察指標

對比兩組患者譫妄發生率、ICU 停留時長、機械通氣時長情況。其中譫妄發生率由研究者按照病情每隔4、24、48h 依據ICU 譫妄評估診斷表(CAM-ICU)[7]進行判定，該量表包括：注意力、意識狀態、思維能力、意識水平等各維度，統計評估結果陽性例數，譫妄發生率(%)=譫妄發生例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采取t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組ICU 譫妄發生率低于對照組，持續時長、ICU 停留時長、機械通氣時長低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），如表2 所示。

表2 兩組ICU 譫妄持續時長、ICU 停留時長、機械通氣時長比較

3 討論

ICU 作為病情危重患者監護和多臟器功能支持治療的場所，治療中使用的各類導管、機械通氣(MV)、床上活動等可誘發患者疼痛、焦慮等，進而發生躁動、呼吸機依賴、非計劃脫管事件、譫妄。為達到有效的治療效果，促進患者康復，鎮痛鎮靜已成為MV 重要組成部分。但目前臨床尚無統一規范的鎮痛鎮靜評估及監測辦法。文獻報道顯示[10]，MV 過度鎮靜發生率約40%～60%，嚴重影響疾病預后。每日喚醒是MV 患者鎮痛鎮靜管理常用的干預措施，可避免過度鎮靜，縮短機械通氣時長、ICU停留時長，精準降低鎮痛鎮靜藥物用量，但ICU 鎮痛鎮靜過程中，每日喚醒干預的患者中，34%難以被喚醒。eCASH 理念主張，早期促進舒適、優先鎮痛、最小化鎮靜和人文關懷，是以患者為中心治療危重癥的綜合性和適用性策略，可有效、精準提供鎮痛鎮靜藥物，實現療效最佳化。

譫妄的發生還與治療操作難度、醫護人力資源、患者與家屬知曉度和接受度等有關，基于“平靜、舒適、配合”的eCASH 模式指導干預，除包括先鎮痛、再鎮靜以及多種人文關懷外，還改良添加了疼痛預測和管理系統單、睡眠促進、早期分級活動鍛煉、認知訓練、動態監測葡萄糖、家屬參與等措施，譫妄發生率由之前的22.22%下降到2.78%，與相關研究結果[11]相比，下降幅度更大。本研究結果還顯示，觀察組ICU 停留時長、機械通氣時長均低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，說明，早期護理可縮短患者ICU 住院時間及MV 時間，促使患者盡早脫機拔管，降低譫妄風險，確保患者的安全、舒適。

實施改良eCASH 策略，對比對照組的每日喚醒干預，在有效降低機體應激反應、提高抗氧化與對氧自由基清除能力的同時，充分發揮器官保護、以患者為中心的優化淺鎮靜、鎮痛策略，更加注重生理、心理兩層面舒適性，以降低應激反應，增強機體抗氧化能力。這與相關研究[12]證實的ICU 患者淺鎮靜MV 治療可降低血管內皮細胞損傷相吻合。

本次改良舒適化人性化護理對策中針對譫妄發病因素，突出動態葡萄糖監測、早期分級功能鍛煉、睡眠促進、家屬參與等措施的規范化，全程融入人文關懷，患者感知被重視、被關愛[13]。生理因素相關內容中，睡眠-覺醒周期管理，可維持正常生物節律。

基于eCASH 策略護理質量管理規范了譫妄、疼痛、鎮靜及睡眠評估流程，對臨床護士認知、篩查出譫妄高危群體的有效率更高，有利于采取早期干預，實現系統化管理，根源性降低ICU 譫妄的發生。對比每日喚醒與傳統eCASH 模式，本研究中采取醫護聯合家屬、以患者為中心的綜合干預，全程對患者持續評估、使用鎮靜鎮痛劑等追蹤質控，改善ICU 嘈雜的病房環境，糾正睡眠-覺醒周期紊亂，規范使用鎮靜鎮痛藥物，支持家屬陪伴，消除患者自身焦慮及恐懼情緒，最終實現患者腦組織自我修復、促腦皮層覺醒[14]，加快意識恢復，有效降低譫妄發生風險。所以，改良eCASH 策略對比每日喚醒干預方案可有效降低譫妄發生率，縮短ICU 停留時長、機械通氣時長。