健瘺操聯合遠紅外線照射在促進血液透析患者動靜脈內瘺成熟中的應用效果

秦鳳娟 秦鳳萍 付敬

動靜脈內瘺是維持血液透析治療的必備條件，是將非優勢側手臂動靜脈進行吻合，從而形成安全、血流量豐富、可持續使用的血管通路，為患者提供必要的營養、藥物支持，從而代謝機體廢物[1]。建立良好的動靜脈內瘺一般在8～12 周左右成熟，可使用4～5 年，且不影響患者的日常生活，但隨著血液透析患者基數的增加，動靜脈內瘺建立失敗、血栓形成、成熟過晚、過早失用等問題也逐漸增多[2]。紅外線是具有強熱作用的電磁波，可通過熱效應促進毛細血管擴張、炎癥吸收、細胞生長和修復，從而改善微循環障礙及創傷性損傷[3]。高軍等[4]研究結果顯示，遠紅外線能夠恢復血管內皮功能，提高心臟正性肌力，增強血管壁彈性，減少穿刺疼痛感。另外，有效、健康的內瘺鍛煉方法不僅可縮短內瘺成熟的時間，也可增加機體免疫力、減少內瘺并發癥，強化患者內瘺自我管理意識[5]。本研究探討健瘺操聯合遠紅外線照射在促進血液透析患者動靜脈內瘺成熟中的效果，效果良好，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2017 年2 月—2020 年2 月110 例血液透析患者作為研究對象，按照組間均衡可比的原則等分為對照組和觀察組，各55 例。對照組給予常規護理，觀察組在對照組的基礎上聯合健瘺操與治療遠紅外線干預。 納入條件：患者均簽署知情同意書；均為首次建立動靜脈內瘺，無交流或意識障礙；預期選擇的靜脈直徑≥2.5mm，動脈直徑≥2.0 mm；四肢近端大靜脈、中心靜脈或肱動脈、橈動脈等無明顯狹窄、血栓、病變。排除條件：患有嚴重精神疾病、傳染性疾病或生命體征不穩、顱內高壓、低血糖未糾正；經血液生化、影像學等檢查，生存期＜3 個月；同側鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器者或臨床、隨訪資料不全；血管彈性較差或存在動靜脈鄰近病變，易影響靜脈回流。對照組中男30 例，女25 例；年齡34～75 歲，平均年齡54.6±7.2 歲。觀察組男29 例，女26 例；年齡36～77 歲，平均年齡55.3±7.6 歲。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

采用常規護理。均根據臨床檢查結果及患者近端大靜脈、動脈情況選擇血管吻合方式，動靜脈內瘺建立后彈力繃帶加壓固定，松緊程度以不滲血且可觸及內瘺搏動為宜；抬高術肢30°、避免術肢受壓或袖口過緊，禁止在術肢測血壓、采血、輸液等。根據患者的血壓、心率、凝血功能等給予對癥護理，動靜脈內瘺有震顫音，則表示血流通常，若無雜音，則通知醫師處理。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上聯合健瘺操與治療遠紅外線干預。

（1）健瘺操：①抬高訓練：術后48 h 開始，抬高術肢再垂直地面，停留10s，反復訓練5min，每天2 次。② 抓握訓練：術后3d 開始，術側手掌用力握拳，然后放松，盡力伸張五指，反復練習5 min；并配合捏球訓練，先捏緊彈力球或橡皮圈10 s，再放松，反復練習2～3min，每天2次。③ 腕關節訓練：術后4～6d 開始，做腕關節屈伸、外展、內旋、外旋練習，每次5～8min；再用健側拇指輕輕按壓動靜脈吻合口10～15s 并配合握拳動作，或由家屬或護士加壓術側上臂5～10s 后放松，反復訓練2～3 min，每天2 次。④ 綜合訓練：術后7～10d 開始，根據患者實際情況進行擺拳運動、寫字訓練，每次10min；再在動靜脈內瘺上方5cm 處，向心臟方向順時針按摩5～10min，每天2 次；拆線后及日常生活中仍持續捏球訓練。兩組術后均電話、門診隨訪6 個月。

（2）遠紅外線照射：采用立式遠紅外線理療儀L-23A，距離動靜脈內瘺20cm，持續照射40min，每天2 次；若有紅腫，可用25%硫酸鎂冷敷15～20min；術后24h，術側手臂適當做握拳練習及腕關節被動運動，每天2 次，每次5～10min，共訓練2 周。

1.3 觀察指標

（1）首次一針穿刺成功率及并發癥：記錄兩組血管狹窄、血栓形成、血腫、腫脹手綜合征的發生情況。

（2）視覺模擬評分(VAS)[6]：0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。比較兩組術后首次穿刺、術后3 個月、術后6 個月的疼痛程度。

（3）動靜脈內瘺使用情況：首次使用時間、首次透析血流量、透析3 個月血流量、透析6 個月血流量。其中，血流量用多普勒彩色超聲診斷儀檢查，探頭頻率5～10MHz、測量點在內瘺吻合口近心端3～5cm 處。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理所有數據。計數資料計算百分比，組間比較采用χ2計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。非正態分布計量資料以“中位數（四分位數間距）”表示，組間中位數比較采用秩和檢驗。檢驗水準 α=0.05 ，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時段的VAS 比較

對照組術后首次一針穿刺成功率、術后3 個月的VAS 高于觀察組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組術后6 個月的VAS 比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組不同時段的VAS 比較（分）

2.2 兩組動靜脈內瘺使用情況比較

對照組動靜脈內瘺首次使用時間高于觀察組，首次透析血流量、透析3 個月血流量、透析6 個月血流量低于觀察組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組動靜脈內瘺使用情況比較

2.3 兩組并發癥比較

觀察組并發癥發生率低于觀察組， 差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥比較

3 討論

動靜脈內瘺是終末期腎病患者進行腎臟代替治療的血管通路，可將體內多余水分清除、調節電解質及酸解平衡、防治藥物中毒，為嚴重營養不良等提供基礎支持[7]。因此，盡早促進動靜脈內瘺的成熟，對降低機體各組織器官負荷，糾正高鈣血癥、低鈣血癥、高磷血癥，改善尿毒癥神經病變及腦病等有重要價值[8]。遠紅外線可通過調節自律神經，改善關節疼痛及焦慮，降低末梢神經的興奮性，減少局部組織的化學與機械性刺激，從而抑制疼痛傳導，達到鎮痛、消炎的作用[9]。

健瘺操旨在促進動靜脈吻合口血液循環，防止管壁粘連或血栓形成，使患者盡快適應動靜脈內瘺，同時消除術肢腫脹，促進內瘺成熟[10]。對照組術后首次穿刺、術后3 個月的VAS 高于觀察組（P＜0.05），這提示健瘺操聯合遠紅外線照射，能明顯降低血管穿刺難度、痛感，增強患者血液透析的舒適度[11]。此外，聯合治療還能減少單核細胞對血管壁的粘附，減少趨化因子的釋放，降低內瘺感染率[12]。兩組術后6 個月的VAS 比較無明顯差異（P＞0.05），這是因為隨著時間的推移，血管壁及局部組織對刺激的耐受性有所提高。

術后3 個月是動靜脈內瘺成熟的最佳時間，其血流量一般在200～300ml/min 較為理想，又以前臂腕部橈動脈-頭靜脈內瘺最為常用[13]。觀察組動靜脈內瘺首次時間低于對照組，可見健瘺操聯合遠紅外線能夠提升動靜脈內瘺早期使用效率，延長其使用壽命[14]。但需要注意的是，血管條件及動靜脈吻合方式不同，在健瘺操訓練的過程中，還需根據患者感受、內瘺雜音聽診或觸診結果、術肢腫脹情況等進行訓練強度和方式的調整，避免引起吻合口瘺、血腫。觀察組首次透析血流量、透析3 個月血流量、透析6 個月血流量均顯著高于對照組，原因可能是[15-16]：健瘺操可促進靜脈血管壁動脈化，避免肢體遠端靜脈回流受阻；動靜脈內瘺建立早期，約有30%的患者會發生堵塞，進而導致內瘺成熟不良，健瘺操則可進一步促進血管擴張，強化手部和前臂的肌肉運動，增強肌肉收縮對動靜脈管壁的擠壓力，這還能規范內瘺功能鍛煉，引起患者對內瘺活動的重視；健瘺操和遠紅外線可循序漸進的提高內瘺功能，保持血液透析的通暢性，避免吻合口或血管狹窄等。因此，觀察組的并發癥發生率低于對照組。

綜上所述，健瘺操聯合遠紅外線可有效縮短血液透析患者動靜脈內瘺成熟時間，降低痛感，減少并發癥。同時，還需注意監測內瘺建立后的血流變化，避免定點穿刺，加強家庭隨訪，以提高內瘺使用品質。