腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床應用研究

林帥

膽囊結石合并膽總管結石是外科的常見病之一,其臨床癥狀是常見的普外科急腹癥,一般表現較嚴重,對患者的健康損害較大。臨床癥狀以高熱、劇烈腹痛為主,伴或不伴黃疸,少量患者還會出現精神類癥狀,情況嚴重的會出現休克,甚至有生命危險［1］。膽總管結石經常于膽囊結石后繼發,有文獻［2］報道指出,有6%～20%的膽囊結石患者會繼發膽總管結石。近期由于醫療科技的不斷進步,腹腔鏡技術得到不斷發展,在肝膽外科的使用率逐年增加,使治療膽道疾病更加安全可靠。這使得腹腔鏡聯合膽道鏡應用在治療膽道疾病的歡迎程度上越來越大［3］。本研究使用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的效果顯著,并發癥較少,患者比較滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月～2020 年8 月在沈陽市中西醫結合醫院治療的80 例膽囊結石合并膽總管結石患者,根據治療方法不同分為試驗組與對照組,各40 例。試驗組男25 例,女15 例；年齡26～64 歲,平均年齡(43.7±5.1)歲；病程1 個月～12 年,平均病程(5.1±2.7)年；膽總管直徑1.1～2.2 cm,平均膽總管直徑(1.7±0.7)cm。對照組男24 例,女16 例；年齡28～65 歲,平均年齡(44.7±5.6)歲；病程1.2 個月～11 年,平均病程(4.6±3.3)年；膽總管直徑1.2～2.3 cm,平均膽總管直徑(1.8±0.7)cm。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：所有患者經磁共振成像(MRI)膽管成像或多普勒超聲等影像學檢查,明確診為膽囊結石合并膽總管結石；所有患者均表現為不同程度發熱、寒戰、上腹疼痛等；所有患者均完全了解本次試驗,簽署知情同意書。排除標準：患有急性膽管炎或重型膽管炎者；既往有膽道手術史、腹部手術史者；膽囊三角或腹腔嚴重粘連,妨礙腔鏡探查者；嚴重的心、肺、肝、腎等器官功能不全者；患有Mirizzi綜合征Ⅱ～Ⅳ級者；同時患有其他疾病需要手術者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規開腹手術治療。術前首先給予患者全身麻醉,再切開腹腔,暴露膽囊將其切除,然后切開膽總管,取出膽管結石,然后在膽總管放置T 管對膽汁進行引流。手術3～4 周后對T 管進行影像檢查,了解膽總管是否通暢,若發現膽總管下端未見結石,且引流通暢,可以拔除T 管。

1.3.2 試驗組 行腹腔鏡聯合膽道鏡治療。術者采用腹腔鏡(美國史塞克Stryker)聯合膽道鏡(日本賓德PENTAXFNC-15X 型)操作手術。患者麻醉方式同對照組,在腹壁打3 孔或4 孔,注入氮氣,維持壓力15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。在劍突下4 cm 偏右側1 cm 處打一孔,其余2 孔或3 孔都與常規腹腔鏡手術的打孔位置一樣。術者暴露膽囊三角區,把膽囊管和膽囊動脈分離,然后切斷膽囊動脈,但不將膽囊管切斷,用可吸收夾在近膽總管處夾閉,對膽囊進行牽引,可防止膽囊內的小結石掉入膽總管。膽囊管和肝總管交匯處,可發現一處無血管區,術者在此區域沿膽總管前壁,切開一長約1 cm 的開口,將膽道鏡在劍突下開孔處插入,穿過上述切口,對其進行探查,發現結石后用網籃將其全部取出。取石結束后用生理鹽水沖洗膽總管,為防止有殘留結石,需用膽道鏡進行第二次探查,確定無誤后,在膽總管放置T 管,將膽總管切口縫合完整,加壓注入生理鹽水,評估是否有外漏。最后再將膽囊切除。在術后3～4 周對T 管進行影像檢查,若發現膽總管下端未見結石,管腔通暢,且引流通暢,可將T 管拔出。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后下床活動時間、總住院時間及術后并發癥發生情況。觀察并記錄術后疼痛、反流性食管炎、切口疝等術后并發癥。療效判定標準：顯效：臨床癥狀及體征消失,影像學檢查無明顯結石影；有效：影像學檢查無明顯結石影,但仍有輕微臨床癥狀及體征；無效：臨床癥狀及體征術后再發。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統計學方法 采用SPSS24.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間及術中出血量比較 試驗組的手術時間長于對照組,術中出血量少于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組術后肛門排氣時間、術后下床活動時間及總住院時間比較 試驗組的術后肛門排氣時間、術后下床活動時間及總住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 試驗組術后并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組治療效果比較 試驗組患者治療總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組手術時間及術中出血量比較()

表1 兩組手術時間及術中出血量比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組術后肛門排氣時間、術后下床活動時間及總住院時間比較 (,d)

表2 兩組術后肛門排氣時間、術后下床活動時間及總住院時間比較 (,d)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表3 兩組術后并發癥發生情況比較［n,n(%)］

表4 兩組治療效果比較［n,n(%)］

3 討論

據統計［4］,我國成年人的膽囊結石發病率為8%～12%,同時合并膽總管結石的膽囊結石患者有6%～20%。該病的治療方法多樣,效果各異,現階段主要以外科手術為主,其術式分為傳統開腹膽囊切除并膽總管切開取石、腹腔鏡膽囊切除術(LC)同時術前或術后行經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)、乳頭括約肌切開取石術(EST)、腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管取石等,如果有手術禁忌,還可以通過口服藥物進行排石。開腹手術的療效雖然可以有所保證,但手術的操作對患者的損傷較大,手術風險大,術后可以發生各種并發癥［5］。而藥物排石對膽總管結石的體積要求嚴格,療效因個人差異而不同。近年來許多醫院使用EST+再次LC 方法,雖然最大程度上可以減輕開腹手術帶來的弊端,對患者的術后恢復有利［6］,但是該術式較易引發化膿性膽管炎、膽道出血、急性胰腺炎或胃腸液反流等并發癥,尤其是結石直徑＞2 cm 的患者更易誘發［7］。最近隨著醫學技術的進步,腹腔鏡技術得到長足發展,纖維膽道鏡等微創技術也逐年發展,為了積累大量的臨床經驗,現已廣泛應用于臨床［8］。與常規開腹手術相比,腹腔鏡手術的損傷小,恢復迅速。在臨床應用腹腔鏡聯合膽道鏡中,清除膽囊結石合并膽總管結石的有效率可達94%以上,因此得到很多醫生及患者的青睞。本文研究結果表明：試驗組的手術時間長于對照組,術中出血量少于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。試驗組的術后肛門排氣時間、術后下床活動時間及總住院時間均短于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組術后并發癥發生率15.0%低于對照組的50.0%,差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組患者治療總有效率95.0%高于對照組的72.5%,差異有統計學意義(P＜0.05)。腹腔鏡聯合膽道鏡手術雖然擁有很多優點,但操作步驟復雜,對術者的技能要求更高。術中要在膽道探查前將膽囊切除,保證視野清晰；對直徑較大的結石,可粉碎后予以取出。評估手術成功與否,膽汁是否外滲是關鍵指標［9］。故縫合膽總管要盡量嚴密,針距要＜2 mm,采用“8”字縫合法,并保證切口對合整齊,防止膽總管表面出現縫隙［10］。

綜上所述,采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石效果顯著,且附帶小創口愈合快,術后并發癥發生率低,值得廣泛應用。