研究顱腦損傷合并惡性顱內高壓患者應用標準外傷大骨瓣開顱手術治療的效果

劉存

顱腦損傷多由交通事故、高空墜落以及外界暴力所導致。外力沖擊導致的對沖性損傷多發于患者額顳底部,且會對患側大腦半球產生嚴重的影響,導致顱內出血及硬膜下血腫［1］。出血以及血腫不僅會引發腦組織腫脹,還會導致顱內壓不斷的增高,還會由于骨組織裂傷,導致靜脈受損,發生血液循環障礙。顱內壓不斷升高,可對腦中線形成極大的壓力,最終導致腦疝的形成［2,3］。本研究觀察顱腦損傷合并惡性顱內高壓患者應用標準外傷大骨瓣開顱手術治療的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年12 月～2019 年11 月本院收治的90 例顱腦損傷合并惡性顱內高壓患者,以信封法分為研究組與對比組,各45 例。研究組,男25 例,女20 例,年齡15～70 歲,平均年齡(43.63±9.54)歲,致傷原因為交通事故20例,高空墜落15例,工傷10例；對比組,男24 例,女21 例,年齡14～68 歲,平均年齡(44.02±10.01)歲,致傷原因為交通事故18 例,高空墜落13 例,工傷14 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。納入標準：患者符合中國康復醫學會《重型顱腦損傷的救治指南》關于顱腦損傷的診斷標準,且經顱腦CT及磁共振成像(MRI)等綜合檢查確診；持續顱內壓監測證實顱內持續高壓。血腫量在10 ml 以上；拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分在8 分以下；符合開顱手術指征。排除標準：合并臟器嚴重疾病患者；合并腦積水及其他嚴重腦病者；有全身性感染者。本研究經患者或家屬同意且經醫院倫理委員會監督。

1.2 方法 患者入院后即給予降低顱內壓,糾正水、電解質紊亂,抗感染,抗休克以及營養支持等對癥治療。

1.2.1 對比組 采用傳統開顱手術治療。患者均給予全麻誘導,并行仰臥位,頭部朝向健側。進行額顳瓣開顱治療,取合適切口,逐層分離皮下組織,定位到血腫部位,將血腫徹底清除。留置引流管。觀察腦疝、腦中線移動或者骨窗壓力等情況。張力較低時可將骨瓣還納。若出現較高的腦組織張力,則需要將骨瓣去除［4］。

1.2.2 研究組 采用標準外傷大骨瓣開顱手術治療。患者均行全麻誘導。誘導起效后,指導患者保持仰臥位,頭偏向健側。自腦中線旁3 cm 位置至顳弓中點取手術切口。分離皮下組織后,向前下方外翻顯露皮瓣。并將骨瓣游離,自頂部正中線矢狀竇周圍位置鉆5 個孔。并將骨瓣向外翻至顳側,范圍至額極、髂弓。將血腫部位充分顯露,清除硬膜外血腫。并以T 字形切開硬腦膜,將腦內血腫充分暴露并清除。術畢,觀察患者腦內動脈正常搏動,腦組織無異常膨出,可進行硬腦膜縫合,并將骨瓣復位。出現腦組織輕微膨出者可對硬腦膜進行減張修補,并將顳肌下骨組織去除,進行顱內減壓。腦組織嚴重膨出者要將骨瓣直接去除,并直接縫合頭皮［5］。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 預后情況 以格拉斯哥預后評分法(Glasgow outcome score-GOS)進行評估。術后6 個月對患者進行持續的跟蹤隨訪。采用5 分評分法作為評估標準。5 分為恢復良好,患者恢復基本生活自理能力；4 分為患者有輕度殘疾,但生活尚能自理；3 分為重度殘疾,意識清醒,生活不能自理；2 分為植物生存；1 分為死亡。

1.3.2 顱內壓水平 在患者非功能區留置codman 顱內壓監護儀傳感器,并連接美國強生公司生產的外部監視器。對患者進行持續顱內壓監測。

1.3.3 術后并發癥 包括腦積液、腦切口疝、外傷性腦梗死、外傷性癲癇。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者預后比較 研究組預后優于對比組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者顱內壓水平比較 術前,兩組患者顱內壓水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。術后1、7 d,研究組顱內壓水平均低于對比組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者預后比較［n(%)］

表2 兩組患者顱內壓水平比較(,mm Hg)

表2 兩組患者顱內壓水平比較(,mm Hg)

注：與對比組比較,aP＜0.05

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 研究組發生1 例腦積液,1 例腦切口疝；對比組發生2 例腦積液,2 例腦切口疝、2 例外傷性腦梗死、2 例外傷性癲癇。研究組并發癥發生率為4.44%,低于對比組的17.78%,差異有統計學意義(χ2=4.050,P=0.044＜0.05)。

3 討論

對于顱腦損傷導致的惡性顱內壓升高疾病,臨床首先采取保守治療。保守治療主要是通過降低顱內壓,促進腦部血液循環,以減少腦部水腫面積,減輕對腦部神經功能的損傷。但根據臨床實踐證實,保守治療不能徹底清除顱內血腫,對患者持續顱內高壓的緩解作用不明顯。而手術治療無疑是保守治療失敗后的首選治療方法。傳統開顱手術對患者腦部血腫具有較好的清除作用,且在一定程度上起到了降低顱內壓、促進腦部血液循環作用,還可改善腦部靜脈血液回流障礙,在很大程度上扭轉了神經功能障礙造成的語言及肢體障礙結局。但對臨床手術治療結果進行分析后發現,傳統開顱手術并不能徹底清除血腫,而殘留的血腫組織還會對腦組織進行壓迫,進而導致顱內壓力反復升高。標準外傷骨瓣開顱手術在國外的臨床上有廣泛的應用,并且取得了顯著的效果。本研究將該術式應用在顱腦損傷合并惡性顱內高壓的治療中。研究結果顯示,研究組預后優于對比組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。這說明采用標準外傷骨瓣開顱手術治療比傳統開顱手術對腦組織血腫及殘余組織的清除效果更好,有助于降低神經功能損傷,盡可能恢復患者生活自理能力。術后1、7 d,研究組顱內壓水平均低于對比組,差異有統計學意義(P＜0.05)。說明采用標準外傷骨瓣開顱手術治療,通過血腫徹底清除效果可降低對腦部靜脈的壓力,促進血液回流,緩解腦部壓力。研究組并發癥發生率為4.44%,低于對比組的17.78%,差異有統計學意義(P＜0.05)。對顱后窩解剖結構進行分析,發現其內容量比較小,血腫發生時更容易引發顱內壓異常升高。顱內壓會造成小腦扁桃體疝畸形,危及患者生命。而采取標準外傷骨瓣開顱手術治療有效的降低了腦疝對腦干的壓迫及各種并發癥的發生率。而傳統開顱手術的骨窗較小,術后易形成切口疝,引發腦組織壞死,更容易發生各種并發癥。

針對本次研究,作者認為,與傳統開顱手術相比,標準外傷骨瓣開顱手術具有以下優勢：①選取骨瓣去除比將顳頂骨瓣去除的范圍更廣,可提高血腫清除率,降低顱內壓,有助于腦疝回納,并且利用超低骨窗對枕頂部、顳葉底部、額底部及顳前等部位的血腫清除效果更加明顯；②該術式對深層腦組織的分離以及止血可達到更加明顯的手術效果；③將前顱窩及中顱窩底部暴露出來,利于緩解側裂血管和腦中線受到的壓迫,還可以預防急性腦缺血及腦腫脹的發生,可促進腦部血液循環。

綜上所述,采用標準外傷骨瓣開顱手術治療顱腦損傷合并惡性顱內高壓療效好,手術安全,應用價值高。