洪 蘭,許 燕,李 立
(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,重慶 400010)
糖尿病(diabetes mellitus,DM)是目前影響全球公共健康的主要疾病,隨著生活水平提高,其患病率逐漸上升。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥,已成為目前世界公認(rèn)的成年人致盲的首要原因[1]。糖尿病視網(wǎng)膜病變常伴有黃斑水腫(Diabetic macular edema,DME),占糖尿病總患病率的6.8%~14%[2],嚴(yán)重影響患眼的視力及患者的生活質(zhì)量。本研究用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合視網(wǎng)膜激光治療及延緩DME的發(fā)展,現(xiàn)報(bào)道如下。
共58例(100只眼),均為2017年9月至2019年5月我院首診為NPDR并發(fā)DME的患者,按隨機(jī)排列表法分為兩組。觀察組30例(53只眼),男21例(36只眼),女9例(17只眼);年齡(31~87)歲,平均59.03歲;糖尿病病程(4~6570)天,平均1261.23天。對照組28例(47只眼),男14例(22只眼),女 14例(25只眼);年齡(35~85)歲,平均59.21歲,糖尿病病程(1~6205)天,平均1323.66天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
納入標(biāo)準(zhǔn):①符合糖尿病性黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn);②空腹血糖控制在8.0mmol/L以下,且未合并其他視網(wǎng)膜病變;③無眼外傷史;④最佳矯正視力大于等于0.1;⑤3個月內(nèi)未接受球內(nèi)注射抗 VEGF 藥物或皮質(zhì)類固醇激素;⑥屈光介質(zhì)基本清晰,不妨礙眼底檢查或眼底熒光造影;⑦受試者能夠理解和愿意按試驗(yàn)方案接受治療和復(fù)查,簽寫同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):①其他疾病所致的黃斑水腫;②合并青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動/靜脈阻塞、視網(wǎng)膜前膜、視神經(jīng)疾病(視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮)、弱視、黃斑裂孔等對試驗(yàn)結(jié)果有影響的眼病;③試驗(yàn)眼在2個月內(nèi)進(jìn)行過眼內(nèi)手術(shù),或1個月內(nèi)進(jìn)行過YAG激光晶狀體后囊膜切開術(shù);④試驗(yàn)前12周內(nèi)參加過任何藥品或醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn),或計(jì)劃在本試驗(yàn)期間參加其他臨床試驗(yàn);⑤對任何一種試驗(yàn)用藥過敏;⑥中等或嚴(yán)重的肝功能障礙,或有嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病及精神病;⑦檢查過程不能配合。
兩組均行激光光凝治療。采用科以人多波長氬離子激光器,行黃斑區(qū)局部或格柵樣光凝。局部光凝針對有臨床意義的黃斑水腫;格柵樣光凝針對彌漫性及囊樣水腫,黃斑區(qū)微動脈瘤和硬性滲出、造影晚期黃斑區(qū)毛細(xì)血管有滲漏,OCT顯示黃斑增厚者。激光參數(shù):光斑直徑為200μm,曝光0.2S,能量以Ⅰ~Ⅱ級光斑為度。每個光斑間隔1個光斑直徑,共(150~200)個光斑。黃斑區(qū)光凝方法:視力小于等于0.2、黃斑區(qū)局部水腫者,光斑直徑200μm,靠近中心凹部可以選擇光斑直徑100μm,1度光斑反應(yīng),曝光0.2S,光斑間距1個光斑直徑。中心凹500μm內(nèi)不行光凝。
觀察組加用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散治療。藥用柴胡、黃芩、黨參、姜半夏、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù),免煎顆粒劑,日1劑,早晚分服,連續(xù)治療3個月。
治療前及治療后3個月、6個月、9個月及12個月行最佳矯正視力(國際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)、熒光素眼底血管造影(FFA)等眼科專科檢查,比較兩組治療前、治療后3個月、6個月、9個月、12個月的最佳矯正視力(BCVA)、黃斑中心凹厚度(CMT),評估臨床療效。
檢測服藥前后血糖、血脂及肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評估藥物不良反應(yīng)。
用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn),組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以(%)表示,用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
顯效:BCVA提高2行或以上。有效:BCVA提高1~2行。無效:視力無提高或下降。
兩組12個月后臨床療效比較見表1。

表1 兩組12個月后臨床療效比較 例(%)
兩組不同時期視力情況(BCVA)比較見表2。
表2 兩組不同時期視力情況(BCVA)比較 (±s)

表2 兩組不同時期視力情況(BCVA)比較 (±s)
組別 例 治療前 治療3個月 治療6個月 治療9個月 治療12個月觀察組 53 0.393±0.190 0.558±0.220 0.538±0.212 0.539±0.204 0.535±0.207對照組 47 0.396±0.183 0.485±0.198 0.467±0.197 0.450±0.203 0.430±0.196 t 0.063 -1.738 -1.713 -2.162 -2.600 P>0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05
兩組不同時期黃斑中心凹厚度(CMT)比較見表3。
表3 兩組不同時期黃斑中心凹厚度(CRT)比較 (μm,±s)

表3 兩組不同時期黃斑中心凹厚度(CRT)比較 (μm,±s)
組別 例 治療前 治療3個月 治療6個月 治療9個月 治療12個月觀察組 53 466.264±169.020 198.660±54.048 206.000± 53.558 208.283± 58.132 204.359± 55.483對照組 47 414.319±212.329 255.894±93.769 277.532±101.877 300.553±116.110 313.638±123.913 t-1.342 3.791 4.465 5.110 5.801 P>0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05
結(jié)果圖A-E為觀察組同一患者右眼治療前及治療后3個月、6個月、9個月及12個月隨訪OCT測得CMT對比圖。

在有效控制血糖、血脂、血壓的前提下,激光光凝仍然是針對DME行之有效的基本治療方法之一。通過激光的熱效應(yīng),封閉視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的滲漏點(diǎn),重建血-視網(wǎng)膜外屏障,減少黃斑水腫積液的來源。此外激光還可破壞缺氧區(qū)域的部分光感受器,從而增加未受損部位的供氧量,通過改善視網(wǎng)膜的氧供平衡,防止新生血管的形成,延緩黃斑水腫的發(fā)展。Pedro的一項(xiàng)研究結(jié)果指出,激光光凝仍然是目前治療 DME 的金標(biāo)準(zhǔn),且格柵樣光凝可用于抗 VEGF藥物抵抗或禁忌癥的DME患者[2]。雖然激光治療黃斑水腫得到了臨床的一致認(rèn)可,但由于其治療方式一定程度上破壞了視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu),難免引起一些不良的后果,如視野缺損、旁中心暗點(diǎn)、色覺障礙等,且對一些中心凹旁毛細(xì)血管閉塞、嚴(yán)重的黃斑水腫、長期硬性斑或者明顯囊性黃斑病變者光凝無效[3]。
DR屬中醫(yī)“消渴目病”范疇[4]。中醫(yī)認(rèn)為,目受血而能視,五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。陰陽互根,陰損及陽,DR陰虛日久,損及陽氣,目竅失養(yǎng),促使DR的發(fā)生發(fā)展[5]。DME臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)“視瞻昏渺”“視直如曲”范疇。是糖尿病從氣陰兩虛向陰陽兩虛轉(zhuǎn)化中所發(fā)生的血瘀目絡(luò)和水濕內(nèi)停,而其程度則與病程長短及氣血陰陽盛衰相關(guān)。根據(jù)中醫(yī)眼科六經(jīng)理論,黃斑屬足太陰脾經(jīng),屬脾,絡(luò)胃。脾主運(yùn)化水液,對水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用,若脾運(yùn)化水液的功能健旺,就能防止水濕、痰飲等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。張仲景在《金匱要略·水氣 病脈證并治》中提出“血不利則為水”,目內(nèi)脈絡(luò)繁茂且目脈管壁細(xì)薄易瘀易損,此為眼底病“血不利”的病理基礎(chǔ),再加之糖尿病日久致氣血兩虛,氣滯血瘀,水液外滲,積聚于黃斑,形成糖尿病性黃斑水腫[6-7]。治療糖尿病性黃斑水腫時應(yīng)當(dāng)扶助正氣、疏泄氣機(jī)并兼以活血化瘀、利水消腫以達(dá)到理氣行水、消腫散瘀的目的。
小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散是我國名老中醫(yī)、中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院莊曾淵研究員治療漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離的經(jīng)驗(yàn)用方,在臨床取得較好的臨床療效。方中小柴胡湯為張仲景和解少陽之總方,柴胡為方中主藥,能疏暢氣機(jī)、升發(fā)陽氣;黃芩、生姜、半夏,辛開苦降,寒溫并用,調(diào)其津氣;人參、炙甘草、大棗扶正氣,補(bǔ)益中焦,緩和膜絡(luò)。而當(dāng)歸芍藥散方中當(dāng)歸、川芎、芍藥,調(diào)肝活血散滯;白術(shù)、茯苓、澤瀉,健脾滲濕利水。小柴胡湯與當(dāng)歸芍藥散合用扶正祛邪、平調(diào)寒熱、升清降濁,并調(diào)津氣與膜絡(luò),使三焦津氣通利而目明[8]。諸藥相配,可疏泄氣機(jī)、活血利水,能夠有效改善視網(wǎng)膜微循環(huán),減輕黃斑水腫,提高視功能。
研究結(jié)果顯示兩種治療方式均可有效提高視覺質(zhì)量及減輕黃斑水腫程度,且觀察組效果均優(yōu)于對照組。實(shí)驗(yàn)結(jié)果也指出,單用激光治療遠(yuǎn)期視力提高不明顯且黃斑水腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大,雖可通過再次激光使黃斑水腫消退,但反復(fù)激光會損傷視網(wǎng)膜,對視力損害較大。小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散理氣行水、疏泄氣機(jī),聯(lián)合激光治療DME可以提高視覺質(zhì)量并降低DME復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),避免反復(fù)多次視網(wǎng)膜激光帶來的損傷,增強(qiáng)激光療效,維持治療持久性、穩(wěn)定性,服藥后長期隨訪未見明顯不良反應(yīng),對遠(yuǎn)期預(yù)后有積極影響。