小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散配合激光治療糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫臨床研究

洪 蘭，許 燕，李 立

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是目前影響全球公共健康的主要疾病，隨著生活水平提高，其患病率逐漸上升。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥，已成為目前世界公認(rèn)的成年人致盲的首要原因［1］。糖尿病視網(wǎng)膜病變常伴有黃斑水腫（Diabetic macular edema，DME），占糖尿病總患病率的6.8%～14%［2］，嚴(yán)重影響患眼的視力及患者的生活質(zhì)量。本研究用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散聯(lián)合視網(wǎng)膜激光治療及延緩DME的發(fā)展，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共58例（100只眼），均為2017年9月至2019年5月我院首診為NPDR并發(fā)DME的患者，按隨機(jī)排列表法分為兩組。觀察組30例（53只眼），男21例（36只眼），女9例（17只眼）；年齡（31～87）歲，平均59.03歲；糖尿病病程（4～6570）天，平均1261.23天。對照組28例（47只眼），男14例（22只眼），女 14例（25只眼）；年齡（35～85）歲，平均59.21歲，糖尿病病程（1～6205）天，平均1323.66天。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病性黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，且未合并其他視網(wǎng)膜病變；③無眼外傷史；④最佳矯正視力大于等于0.1；⑤3個月內(nèi)未接受球內(nèi)注射抗 VEGF 藥物或皮質(zhì)類固醇激素；⑥屈光介質(zhì)基本清晰，不妨礙眼底檢查或眼底熒光造影；⑦受試者能夠理解和愿意按試驗(yàn)方案接受治療和復(fù)查，簽寫同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病所致的黃斑水腫；②合并青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜動/靜脈阻塞、視網(wǎng)膜前膜、視神經(jīng)疾病（視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮）、弱視、黃斑裂孔等對試驗(yàn)結(jié)果有影響的眼病；③試驗(yàn)眼在2個月內(nèi)進(jìn)行過眼內(nèi)手術(shù)，或1個月內(nèi)進(jìn)行過YAG激光晶狀體后囊膜切開術(shù)；④試驗(yàn)前12周內(nèi)參加過任何藥品或醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn)，或計(jì)劃在本試驗(yàn)期間參加其他臨床試驗(yàn)；⑤對任何一種試驗(yàn)用藥過敏；⑥中等或嚴(yán)重的肝功能障礙，或有嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙、造血系統(tǒng)疾病及精神病；⑦檢查過程不能配合。

2 研究方法

兩組均行激光光凝治療。采用科以人多波長氬離子激光器，行黃斑區(qū)局部或格柵樣光凝。局部光凝針對有臨床意義的黃斑水腫；格柵樣光凝針對彌漫性及囊樣水腫，黃斑區(qū)微動脈瘤和硬性滲出、造影晚期黃斑區(qū)毛細(xì)血管有滲漏，OCT顯示黃斑增厚者。激光參數(shù)：光斑直徑為200μm，曝光0.2S，能量以Ⅰ～Ⅱ級光斑為度。每個光斑間隔1個光斑直徑，共（150～200）個光斑。黃斑區(qū)光凝方法：視力小于等于0.2、黃斑區(qū)局部水腫者，光斑直徑200μm，靠近中心凹部可以選擇光斑直徑100μm，1度光斑反應(yīng)，曝光0.2S，光斑間距1個光斑直徑。中心凹500μm內(nèi)不行光凝。

觀察組加用小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散治療。藥用柴胡、黃芩、黨參、姜半夏、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)，免煎顆粒劑，日1劑，早晚分服，連續(xù)治療3個月。

3 觀察指標(biāo)

治療前及治療后3個月、6個月、9個月及12個月行最佳矯正視力（國際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、眼底照相、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、熒光素眼底血管造影（FFA）等眼科專科檢查，比較兩組治療前、治療后3個月、6個月、9個月、12個月的最佳矯正視力（BCVA）、黃斑中心凹厚度（CMT），評估臨床療效。

檢測服藥前后血糖、血脂及肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)評估藥物不良反應(yīng)。

用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效：BCVA提高2行或以上。有效：BCVA提高1～2行。無效：視力無提高或下降。

5 治療結(jié)果

兩組12個月后臨床療效比較見表1。

表1 兩組12個月后臨床療效比較 例（%）

兩組不同時期視力情況（BCVA）比較見表2。

表2 兩組不同時期視力情況（BCVA）比較 （±s）

表2 兩組不同時期視力情況（BCVA）比較 （±s）

組別 例 治療前 治療3個月 治療6個月 治療9個月 治療12個月觀察組 53 0.393±0.190 0.558±0.220 0.538±0.212 0.539±0.204 0.535±0.207對照組 47 0.396±0.183 0.485±0.198 0.467±0.197 0.450±0.203 0.430±0.196 t 0.063 -1.738 -1.713 -2.162 -2.600 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組不同時期黃斑中心凹厚度（CMT）比較見表3。

表3 兩組不同時期黃斑中心凹厚度（CRT）比較 （μm，±s）

表3 兩組不同時期黃斑中心凹厚度（CRT）比較 （μm，±s）

組別 例 治療前 治療3個月 治療6個月 治療9個月 治療12個月觀察組 53 466.264±169.020 198.660±54.048 206.000± 53.558 208.283± 58.132 204.359± 55.483對照組 47 414.319±212.329 255.894±93.769 277.532±101.877 300.553±116.110 313.638±123.913 t-1.342 3.791 4.465 5.110 5.801 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

結(jié)果圖A-E為觀察組同一患者右眼治療前及治療后3個月、6個月、9個月及12個月隨訪OCT測得CMT對比圖。

6 討 論

在有效控制血糖、血脂、血壓的前提下，激光光凝仍然是針對DME行之有效的基本治療方法之一。通過激光的熱效應(yīng)，封閉視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的滲漏點(diǎn)，重建血-視網(wǎng)膜外屏障，減少黃斑水腫積液的來源。此外激光還可破壞缺氧區(qū)域的部分光感受器，從而增加未受損部位的供氧量，通過改善視網(wǎng)膜的氧供平衡，防止新生血管的形成，延緩黃斑水腫的發(fā)展。Pedro的一項(xiàng)研究結(jié)果指出，激光光凝仍然是目前治療 DME 的金標(biāo)準(zhǔn)，且格柵樣光凝可用于抗 VEGF藥物抵抗或禁忌癥的DME患者［2］。雖然激光治療黃斑水腫得到了臨床的一致認(rèn)可，但由于其治療方式一定程度上破壞了視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，難免引起一些不良的后果，如視野缺損、旁中心暗點(diǎn)、色覺障礙等，且對一些中心凹旁毛細(xì)血管閉塞、嚴(yán)重的黃斑水腫、長期硬性斑或者明顯囊性黃斑病變者光凝無效［3］。

DR屬中醫(yī)“消渴目病”范疇［4］。中醫(yī)認(rèn)為，目受血而能視，五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。陰陽互根，陰損及陽，DR陰虛日久，損及陽氣，目竅失養(yǎng)，促使DR的發(fā)生發(fā)展［5］。DME臨床表現(xiàn)屬中醫(yī)“視瞻昏渺”“視直如曲”范疇。是糖尿病從氣陰兩虛向陰陽兩虛轉(zhuǎn)化中所發(fā)生的血瘀目絡(luò)和水濕內(nèi)停，而其程度則與病程長短及氣血陰陽盛衰相關(guān)。根據(jù)中醫(yī)眼科六經(jīng)理論，黃斑屬足太陰脾經(jīng)，屬脾，絡(luò)胃。脾主運(yùn)化水液，對水液的吸收、轉(zhuǎn)輸和布散作用，若脾運(yùn)化水液的功能健旺，就能防止水濕、痰飲等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生。張仲景在《金匱要略·水氣 病脈證并治》中提出“血不利則為水”，目內(nèi)脈絡(luò)繁茂且目脈管壁細(xì)薄易瘀易損，此為眼底病“血不利”的病理基礎(chǔ)，再加之糖尿病日久致氣血兩虛，氣滯血瘀，水液外滲，積聚于黃斑，形成糖尿病性黃斑水腫［6-7］。治療糖尿病性黃斑水腫時應(yīng)當(dāng)扶助正氣、疏泄氣機(jī)并兼以活血化瘀、利水消腫以達(dá)到理氣行水、消腫散瘀的目的。

小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散是我國名老中醫(yī)、中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院莊曾淵研究員治療漿液性視網(wǎng)膜色素上皮脫離的經(jīng)驗(yàn)用方，在臨床取得較好的臨床療效。方中小柴胡湯為張仲景和解少陽之總方，柴胡為方中主藥，能疏暢氣機(jī)、升發(fā)陽氣；黃芩、生姜、半夏，辛開苦降，寒溫并用，調(diào)其津氣；人參、炙甘草、大棗扶正氣，補(bǔ)益中焦，緩和膜絡(luò)。而當(dāng)歸芍藥散方中當(dāng)歸、川芎、芍藥，調(diào)肝活血散滯；白術(shù)、茯苓、澤瀉，健脾滲濕利水。小柴胡湯與當(dāng)歸芍藥散合用扶正祛邪、平調(diào)寒熱、升清降濁，并調(diào)津氣與膜絡(luò)，使三焦津氣通利而目明［8］。諸藥相配，可疏泄氣機(jī)、活血利水，能夠有效改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，減輕黃斑水腫，提高視功能。

研究結(jié)果顯示兩種治療方式均可有效提高視覺質(zhì)量及減輕黃斑水腫程度，且觀察組效果均優(yōu)于對照組。實(shí)驗(yàn)結(jié)果也指出，單用激光治療遠(yuǎn)期視力提高不明顯且黃斑水腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，雖可通過再次激光使黃斑水腫消退，但反復(fù)激光會損傷視網(wǎng)膜，對視力損害較大。小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散理氣行水、疏泄氣機(jī)，聯(lián)合激光治療DME可以提高視覺質(zhì)量并降低DME復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，避免反復(fù)多次視網(wǎng)膜激光帶來的損傷，增強(qiáng)激光療效，維持治療持久性、穩(wěn)定性，服藥后長期隨訪未見明顯不良反應(yīng)，對遠(yuǎn)期預(yù)后有積極影響。