桂枝甘草龍骨牡蠣湯合交泰丸加減輔治不寐臨床觀察

吳萍萍，焦銀麗，眭湘宜

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí) 本碩連讀研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院，湖南 株洲 412000）

筆者用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合交泰丸加減輔治心陽(yáng)不足證之不寐臨床療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2018年12月至2019年12月湖南中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科門診就診的心陽(yáng)不足證不寐患者，按隨機(jī)原則分為治療組與對(duì)照組各45例，過(guò)程中將未規(guī)定服藥、未按時(shí)隨訪者剔除，結(jié)果為治療組和對(duì)照組各30例。治療組男18例，女12例；年齡50～80歲，平均（60.56±7.81）歲；病程3個(gè)月～2年，平均（11.56±6.65）個(gè)月。對(duì)照組男13例，女17例；年齡50～80歲，平均（62.15±8.47）歲；病程3個(gè)月～2年，平均（12.44±7.34）個(gè)月。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)中不寐稱為“睡眠障礙”，故診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《國(guó)際睡眠障礙分類》［1］。失眠分為3種：慢性、短期及其他失眠。①入睡或者維持睡眠有困難；②失眠和睡眠時(shí)間、睡眠環(huán)境不相關(guān)；③伴隨日間功能受損（如注意力、記憶力受損，疲勞，白天嗜睡，行為問(wèn)題等）；④相關(guān)癥狀持續(xù)發(fā)生大于等于3個(gè)月，同時(shí)頻率為每周大于等于3次。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：不寐心陽(yáng)不足證參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］和《中醫(yī)診斷學(xué)》［3］。不寐：①輕者有入寐困難、寐后易醒或醒后不易再寐3種，重者徹夜難以入眠；②常伴多夢(mèng)、健忘、心悸、頭暈痛等不適；③相關(guān)輔助檢查、神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)明顯異樣。心陽(yáng)不足證主癥為不寐，胸悶，氣短，心悸，怔忡；次癥為或頭痛頭暈，或多夢(mèng)健忘，或畏寒肢冷，或自汗乏力，或面色?白，或面唇紫黯；舌淡胖或青紫，苔白滑，脈弱或結(jié)、代。主癥各項(xiàng)按輕重程度為0、2、4、6分，次癥各項(xiàng)按輕重程度為0、1、2、3分，舌苔、脈象無(wú)計(jì)為0分、有則計(jì)為1分。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①需同時(shí)符合不寐的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和心陽(yáng)不足證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病程大于等于3個(gè)月；②年齡50～80歲；③未同時(shí)參與其他項(xiàng)目研究；④知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他精神障礙性疾?。虎诤喜⒂袊?yán)重心腦血管；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全；④妊娠或哺乳期婦女；⑤對(duì)研究中相關(guān)藥物過(guò)敏；⑥依從性差。

2 治療方法

兩組均予心理健康教育輔助治療，消除不良情緒，同時(shí)針對(duì)睡眠情況，按需予阿普唑侖睡前口服0.4～0.8mg。

治療組加用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合交泰丸加減。藥用桂枝15g，生龍骨30g（先煎），生牡蠣30g（先煎），炙甘草15g，黃連5g，肉桂3g，生姜9g，大棗10g。由中藥房統(tǒng)一熬制后分袋包裝，每袋400mL，中餐后、睡前各服用1袋，2周為一療程。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療前及治療2周后填寫匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）統(tǒng)計(jì)表，包括睡眠質(zhì)量、時(shí)間、效率，入睡時(shí)間，入睡有無(wú)障礙，催眠藥物使用情況，及日間功能障礙情況7個(gè)項(xiàng)目，各個(gè)項(xiàng)目分別進(jìn)行計(jì)分，有0分、1分、2分、3分4個(gè)等級(jí)，總分計(jì)為0～21分，分?jǐn)?shù)越低表示睡眠越好。

中醫(yī)證候積分參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中醫(yī)診斷學(xué)》中心陽(yáng)不足證之不寐的療效評(píng)定法進(jìn)行評(píng)估。顯效：證候積分減少70%及以上。有效：證候積分減少30%～70%。無(wú)效：證候積分減少小于30%。

用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組治療前后PSQI評(píng)分比較見表1。

表1 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后PSQI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后對(duì)照組 30 16.74±2.32 12.23±2.01*治療組 30 16.62±2.15 8.32±2.46*△

兩組中醫(yī)證候療效比較見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

5 討 論

《靈樞·衛(wèi)氣行》曰：“……故衛(wèi)氣之行……晝?nèi)招杏陉?yáng)，二十五周……夜行于陰，二十五周?！卑滋煨l(wèi)氣行于體外，故人寤，開始活動(dòng)，夜晚衛(wèi)氣潛藏體內(nèi)，故人寐，進(jìn)入睡眠休息，如此周而復(fù)始。衛(wèi)為陽(yáng)，營(yíng)為陰，所以不寐歸根結(jié)底的原因，可以認(rèn)為是陰陽(yáng)失交，陽(yáng)不入陰。如《類證治裁》記載：“……不寐者，病在陽(yáng)不交陰也……”。心陽(yáng)不足證的不寐，基本病機(jī)是心陽(yáng)的虧虛，不能使血液被推動(dòng)正常運(yùn)行，心血無(wú)以濡養(yǎng)心神，心神失養(yǎng)則不安，便會(huì)少寐、不能寐［4］；再者，心陽(yáng)虛，不能向下溫煦腎陽(yáng)致腎陽(yáng)不足，根據(jù)陰陽(yáng)同消同長(zhǎng)原理，腎陽(yáng)虛，腎陰便無(wú)以為化，腎陰不足，心陽(yáng)不能入腎陰，上下陰陽(yáng)失交，水火失濟(jì)，心神便隨虛陽(yáng)浮越于外，造成精神亢奮，不能入眠。

桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》，“火逆下之……煩躁……桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之”，這是治療誤用火療及攻下法后出現(xiàn)的一個(gè)變證。燒針會(huì)迫使汗外泄，因汗液屬心之液，故心陽(yáng)外泄遭到損傷；其次燒針?lè)ㄗ屓梭@怕恐懼，驚恐傷腎，“驚則氣亂，恐則氣下”，心腎不交而心神不寧?？捎糜谛年?yáng)不足之不寐病，以補(bǔ)心陽(yáng)而斂心神。而交泰丸出自《韓氏醫(yī)通》，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)交泰丸鎮(zhèn)靜催眠之功效，機(jī)制與影響中樞神遞經(jīng)質(zhì)、凋亡相關(guān)因子、神經(jīng)保護(hù)因子及細(xì)胞因子等相關(guān)可能［5］。方中桂枝與甘草溫補(bǔ)，可重振心陽(yáng)，生龍骨與生牡蠣重鎮(zhèn)益陰可安神，甘草用量較大，配合生姜、大棗可以補(bǔ)益中焦脾胃，使上下之陰陽(yáng)能交匯其中。文云星認(rèn)為此方是平衡陰陽(yáng)之方，商智峰等以為該方是動(dòng)靜相伍之方［6］，“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也……陽(yáng)在外，陰之使也”，陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，動(dòng)靜亦平衡，則“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”。黃連苦寒以清泄心火，肉桂引心火歸于腎源，治療心腎不交失眠療效佳。筆者認(rèn)為，在治療心陽(yáng)不足證之不寐時(shí)，少佐黃連，可防桂枝、甘草溫補(bǔ)之過(guò)致化火擾神，同時(shí)避免出現(xiàn)虛不受補(bǔ)的情況，少許肉桂可起到將少火引導(dǎo)至命門之中的作用。兩方合用，共奏交通心腎、鎮(zhèn)心安神之功效。