通竅活血湯合補陽還五湯加減輔治高血壓性腦出血臨床觀察

王周遠

（河南省漯河市郾城區中醫院腦病科，河南 漯河 462300）

本研究用通竅活血湯合補陽還五湯輔治高血壓性腦出血效果較好，現報道如下。

1 臨床資料

共41例，均為2018年9月至2019年9月我院治療的高血壓性腦出血患者，按照隨機數字表法分為對照組20例和觀察組21例。對照組男13例，女7例；年齡為37～82歲，平均（62.35±10.42）歲；出血量為13～28mL，平均（18.85±1.24）mL；發病至入院時間2～7h，平均（4.42±1.23）h；高血壓病程6～22年，平均（11.55±3.25）年；出血部位為殼核8例，丘腦5例，腦葉4例，腦干3例。觀察組男15例，女6例；年齡為38～83歲，平均（62.87±10.63）歲；出血量為12～28mL，平均（18.26±1.12）mL；發病至入院時間2～8h，平均（4.63±1.47）h；高血壓病程6～23年，平均（11.75±3.65）年；出血部位為殼核8例，丘腦6例，腦葉5例，腦干2例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①西醫診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》［1］高血壓性腦出血診斷標準。臨床表現為常在體力活動或情緒激動或用力排便等時刻發病，起病急驟，往往在數分鐘或數小時內病情發展到高峰。根據出血部位、出血量、全身情況等因素而有不同的臨床表現。一般發病為突然出現劇烈頭痛，反復惡心嘔吐，并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側迅速出現偏癱、瞳孔、失語等局灶性神經功能缺失癥狀，早期兩側瞳孔縮小，當血腫擴大，腦水腫加重，遂出現顱內壓增高，引起血腫側瞳孔散大等腦疝危象，出現呼吸障礙，脈搏減慢，血壓升高。隨后即轉為中樞性衰竭。頭顱CT或磁共振掃描可明確出血部位、出血量及出血周圍腦組織水腫情況。②中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］氣虛血瘀癥。主癥為肢體軟弱，半身不遂，偏身麻木；次癥為手足腫脹，舌歪語蹇，心悸自汗，氣短乏力，面色淡白；舌脈為苔薄白膩，舌質暗淡，脈細緩。

納入標準：①符合上述中西醫診斷標準；②首次發病且發病時間小于24h；③大多有高血壓史；④患者或家屬自愿參加研究并簽訂同意書。

排除標準：①如顱腦損傷、血液病、腫瘤、炎癥、抗凝藥物等其他原因引起的腦出血；②合并心、肝、腎功能不全及內分泌系統疾??；③精神??；④短暫性腦缺血、腦梗死。

2 治療方法

兩組均予以止血、降低顱內壓、抗感染、控制血壓、維持水電解質平衡和營養神經等西醫基礎治療常規治療。阿司匹林（大同市利群藥業有限責任公司，生產批號20180756）抗血小板聚集治療，每次100mg，日1次；甘露醇（石家莊鵬海制藥股份有限公司，生產批號20180635）125～200mL靜脈快速輸注降低顱內壓。合理調控血壓，質子泵抑制劑能預防應激性潰瘍，調脂，穩固斑塊，調節水電解質平衡，防治并發癥等。病情穩定后盡早進行康復治療，如進行運動功能訓練、日常生活活動能力訓練、言語功能訓練、心理康復治療。

觀察組加用通竅活血湯合補陽還五湯加減治療。藥用生黃芪30g，川芎、當歸各15g，水蛭、全蝎各12g，桃仁、赤芍、白芍、紅花、地龍、鮮生姜（切碎）各10g，老蔥3根（切碎），紅棗7個（去核），冰片3g。上肢偏癱嚴重加桂枝10g，桑枝10g；下肢偏癱嚴重加杜仲15g，牛膝15g；言語障礙加遠志15g，石菖蒲15g；痰多加天竺黃、法半夏15g，陳皮20g；脾虛加白術、茯苓15g，黨參20g；腎氣虛加山茱萸、山藥、地黃各15g。日1劑，用500mL水煎去渣取汁300mL，早晚分服。病情嚴重者每日3次，必要時給予胃管鼻飼。

兩組均治療3個月。

3 觀察指標

中醫證候積分：治療前和治療3個月后采用中醫癥候積分進行評價，以《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》癥狀評分標準，包括肢體軟弱，半身不遂，偏身麻木，手足腫脹等癥狀按其嚴重程度分記為無、輕、中、重。評分為0～3分，癥狀積分之和為中醫證候積分，分值越高表示癥狀越重。

炎癥因子水平：治療前和治療3個月后取空腹靜脈血4mL，離心取血清，保存待檢。使用沈陽萬泰醫療設備有限責任公司提供的OTA-400全自動生化分析儀，酶聯免疫吸附法檢測IL-6，hs-CRP、TNF-α水平。

血小板活化：取備待檢血清采用ELISA法檢測CD62P、CD42b。

神經功能：采用神經功能缺損評分量表（NIHSS）評估，量表總計42分，評分越高代表神經功能缺損的越嚴重。

日常生活能力：參照日常生活自理能力評定表（ADL）評估兩組日常生活能力，采用Barthel指數評定量表對其進行評分，100分為日常生活可自理，76～99分為輕度功能缺陷，51～75分為中度功能缺陷，21～50分為重度功能缺陷，0～20分為嚴重功能缺陷，評分越高則說明日常生活能力越強。

4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中相關標準制定。主癥（肢體軟弱，半身不遂，偏身麻木）次癥（手足腫脹，舌歪語蹇，心悸自汗，氣短乏力，面色淡白）根據嚴重程度分為無、輕、中、重4個級別，分別記0-3分。證候積分即是主次證個評分總和。痊愈：證候積分降低大于等于95%，癥狀基本消失，能獨立生活。顯效：證候積分降低70%～94%，癥狀較大改善，生活可基本自理。有效：中醫證候積分減少35%～69%，癥狀仍明顯，但較治療前有所改善，無法自理。無效：中醫證候積分減少小于35%，癥狀無改善且生活無法自理。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后中醫證候積分比較見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后中醫證候積分比較 （分，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P觀察組 21 9.31±1.52 2.71±0.34 19.418 ＜0.001對照組 20 9.18±1.40 4.04±0.89 13.856 ＜0.001 t 0.284 6.380 P 0.778 ＜0.001

兩組治療前后炎癥指標及血小板活化水平比較見表3。

表3 兩組治療前后炎癥指標及血小板活化水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標及血小板活化水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 TNF-α（μg/L） hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L） CD62P CD42b治療前 觀察組 21 1.87±0.89 29.78±9.61 66.89±12.51 14.63±4.65 75.83±8.76對照組 20 1.86±0.85 29.82±9.68 67.06±12.65 15.12±4.72 75.78±8.79 t 0.037 0.017 0.043 0.335 0.018 P 0.971 0.987 0.966 0.740 0.986治療后 觀察組 21 1.32±0.36* 14.48±4.74* 25.17±8.35* 8.36±2.43* 91.53±9.24*對照組 20 1.62±0.51* 19.81±5.26* 41.34±10.26* 11.55±4.35* 82.73±8.65*t 2.185 3.412 5.547 2.918 3.144 P 0.035 0.002 ＜0.001 0.006 0.003

兩組干預前后神經功能、日常生活能力比較見表4。

表4 兩組干預前后NIHSS和ADL評分比較 （分，±s）

表4 兩組干預前后NIHSS和ADL評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 例 NIHSS ADL治療前 觀察組 21 18.24±2.16 43.52±5.30對照組 20 18.86±2.24 43.64±5.33 t 0.902 0.072 P 0.373 0.943治療后 觀察組 21 10.35±1.21* 52.61±6.14*對照組 20 14.28±1.36* 47.34±5.66*t 9.787 2.854 P＜0.001 0.007

6 討 論

腦出血后會有不同程度的炎癥反應，直接損傷腦細胞，IL-6、hs-CRP和TNF-α是重要的炎癥因子，其表達水平與腦損傷程度呈正比。加重腦水腫和神經元凋亡，導致發病后遺留神經功能缺損，降低患者生活質量。腦出血后血小板CD62P和CD42b的水平與腦水腫體積有關。水腫區越明顯，CD62P水平越高，CD42b水平越低。

腦出血屬中醫“中風”范疇。主要病機為虛、氣、瘀、風、痰、火等原因引起臟腑功能失調，陰陽氣血虧虛，導致腦脈破裂，血瘀阻腦骨髓。腦出血多以氣虛血瘀型為主。腦出血屬本虛標實之證，治療當以益氣活血為主［3］。研究結果顯示，觀察組總有效率比對照組高，中醫證候積分比照組低，觀察組TNF-a、IL-6、hs-CRP、CD62P、NIHSS低于對照組，CD42b、ADL高于對照組。表明通竅活血湯合補陽還五湯能夠提高治療效果，降低炎癥，調節血小板活化指標水平，改善神經功能和日常生活能力［4］。通竅活血湯方中赤芍、川芎行血活血，桃仁、紅花活血通絡，蔥、姜通陽，麝香開竅，黃酒通絡，佐以大棗緩和芳香辛竄藥物之性。其中麝香因其太貴改為用冰片替代，冰片性味辛、苦，微寒，其清香宣散，具有開竅醒神的功效，經腸系膜吸收迅速，給藥5min即可通過血腦屏障，且在腦蓄積時間長，量也高；姜、蔥、黃酒配伍更能通絡開竅，通利氣血運行的道路，從而使赤芍、川芎、桃仁、紅花更能發揮其活血通絡的作用。紅花散瘀止痛、活血通經，桃仁破血行瘀、活血化瘀，芍藥祛瘀、養血和營，川芎活血化瘀，黃芪益氣活血、祛瘀通絡、養血活血，地龍、水蛭、全蝎活血化瘀、通經活絡。諸藥合用，可益氣活血通絡［5］?，F代藥理研究表明通竅活血湯和補陽還五湯都能有效擴張腦血管，加速建立側支循環，調節局部血流動力學水平，降低血液黏度，從而加速血腫的吸收，消除腦水腫，促進恢復腦神經。

綜上所述，通竅活血湯合補陽還五湯加減輔治高血壓性腦出血利于降低炎癥反應，改善血小板活化水平、神經功能和日常生活能力，提高療效。