祛風解郁湯聯合帕羅西汀治療腦卒中后抑郁臨床觀察

任莎莎

（河南省鄭州市第十六人民醫院老年醫學科，河南 登封 452470）

本研究用祛風解郁湯聯合帕羅西汀治療腦卒中后抑郁（PSD）療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共110例，均為2017年1月至2019年12月我院收治的老年中風后抑郁患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各55例。觀察組男29例，女26例；年齡60～78歲，平均（66.19±5.33）歲；中風后遺癥6～18個月，平均（1.14±0.08）個月；抑郁病程8～15個月，平均（10.27±0.54）個月。對照組男30例，女25例；年齡61～80歲，平均（66.23±5.42）歲；中風后遺癥5.5～18個月，平均（1.19±0.10）個月；抑郁病程8～14.3個月，平均（10.53±0.61）個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：中風后遺癥期參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］。偏癱，神智昏蒙，言語謇澀，口眼歪斜，眩暈頭痛，飲水嗆咳，共濟失調，病程大于6個月。抑郁參照《卒中后抑郁》［2］。具有明確的腦卒中病史，漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）大于等于8分。

納入標準：年齡60～80歲，中風后遺留明顯的功能障礙，患者或家屬對研究內容知情同意，獲得倫理委員會批準。

排除標準：合并其他系統嚴重性疾病，合并精神障礙類疾病，其他原因引起的抑郁，有嚴重自殺傾向，對治療藥物存在禁忌癥，治療依從性較差。

退出標準：治療期間未經醫囑使用可能影響療效判定的藥物，治療期間再次中風。

2 治療方法

兩組保持原有的功能鍛煉方式不變，予以帕羅西汀，初始1次10mg，日1次，晨起口服，1周后根據癥狀加減劑量，最大不超過日40mg，治療3周。

觀察組加用祛風解郁湯。藥用柴胡15g，川芎12g，香附12g，黃芩10g，人參12g，茯苓12g，白術10g，龍骨15g，牡蠣15g，桂枝15g，伸筋草12g，地龍12g，梔子12g，郁金12g，大黃5g，甘草6g。失眠重加酸棗仁20g，百合15g；頭痛眩暈加天麻12g，鉤藤12g；倦怠乏力重加黃芪12g，丹參12g。水煎400mL，1次200mL，早晚溫服，治療3周。

3 觀察指標

漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分、抑郁自評量表（SDS）。其中HAMD總分大于8分表示可能存在抑郁，分值越高表示抑郁越嚴重。抑郁自評量表（SDS）臨界值為53分，分值越高表示抑郁越嚴重。

4 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》［3］和《漢密頓抑郁量表（HAMD）》［4］。治愈：癥狀消失，情緒正常，HAMD減少大于等于75%。顯效：癥狀減輕，情緒基本穩定，HAMD減少50%～75%。有效：癥狀、情緒明顯改善，HAMD減少25%～50%。無效：癥狀及情緒均為改善或加重，HAMD減少小于25%。

5 治療結果

兩組療效見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組治療前后HAMD及SDS評分見表2。

表2 兩組治療前后HAMD及SDS評分 （分，±s）

表2 兩組治療前后HAMD及SDS評分 （分，±s）

組別 例 HAMD SDS治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 55 16.85±2.46 8.54±1.19 65.19±3.14 52.41±2.85對照組 55 17.19±2.58 9.23±1.36 64.96±3.23 58.77±2.97 t 0.707 2.842 0.378 11.945 P 0.240 0.003 0.353 0.000

6 討 論

卒中后抑郁（PSD）指發生于腦卒中后的抑郁，是腦卒中常見并發癥之一，發生率約為80%，與性別、年齡、文化程度、腦卒中位置次數、合并癥及神經功能缺損程度等多種因素有關。PSD在老年患者群體中更為多見，卒中經治療后，患者多伴有肢體、言語等不同程度的功能障礙，日常生活能力明顯下降，故易出現抑郁癥狀。調查顯示，多數卒中患者在發病后1～6個月可出現不同程度的抑郁，表現為睡眠障礙、反應遲緩、自我認知下降等，嚴重的抑郁可加重再次卒中的風險，并增加病死率和自殺傾向［5］。關于PSD的發病機制，目前尚未完全明確，普遍認為與社會心理因素、遺傳、神經免疫、神經內分泌及腦卒中位置等有關，卒中后生活及工作能力的喪失及社會不良支持等是導致抑郁發生的重要原因［6］。研究發現PSD具有明顯的家族傾向，在基因與環境相互作用下，PSD發病率明顯上升［7］。研究指出，血漿高細胞因子濃度與PSD的發生具有密切關系；由于腦缺血可導致血漿糖皮質激素升高，可致使“下丘腦-垂體-腎上腺”軸功能活躍，導致海馬功能障礙，出現PSD［8-9］。也有學者提出當腦卒中影響腦白質和左側額葉時，PSD的發病率明顯增加［10］。

西醫治療PSD提倡早診斷、早預防、早干預，但由于發病機制尚未能明確，故缺乏特異性療法，臨床以應用抗抑郁藥物為主。帕羅西汀是臨床常用的抗抑郁藥物，為選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑，通過阻止5-HT再吸收，提高神經突觸間隙內5-HT濃度，發揮抗抑郁作用［11］。

PSD屬中醫“郁證”范疇。認識最早見于《內經》，如《素問·六元正紀大論》云“郁之甚者，治之奈何”?！豆沤襻t統大全·郁證門》載“郁為七情不舒，遂成郁結，既郁久之，變病多端”。明確指出本病的發生與情志失調有關。中醫認為引起郁證的病因既有外邪，又有情志，其中以情志因素較為多見，發病與肝最為密切，但PSD病因病機更為復雜，不可只考慮情志這一單一因素。卒中為PSD的主要誘發因素，中風病位在腦，腦主神明，主宰一切精神、意志、情志活動，腦又為髓海，司運動，中風后腦的生理功能受損，進而影響五臟六腑的正常活動，臟腑間相互影響，可進一步加重病情［12］。肝主疏泄，調暢一身氣機和情志，中風后由于生理機能的喪失，多存在憂思焦慮等，遇不良情志刺激，更易導致氣機不暢，引起氣機逆亂，上擾清竅，出現抑郁癥狀［13］。腎為先天之本，藏精生髓，髓為神的物質基礎，與氣血、臟腑功能密切相關，若腎精虧虛，亦可見焦慮不安等情志異常。由此可見，PSD病因病機復雜多變，主要與腦、腎、肝等臟腑有關，氣機郁滯是基本病機，治療當以調暢氣機為基本原則，且不忘兼癥。

祛風解郁湯是在解郁湯、柴胡疏肝散基礎上化裁而來。方中柴胡疏肝解郁，香附理氣疏肝，川芎行氣止痛，合用助柴胡加強疏肝解郁功效；龍骨、牡蠣鎮靜安神，梔子、郁金行氣化瘀、瀉火除煩，黃芩、人參、白術、茯苓健脾益氣、寧心安神，桂枝溫經通脈，伸筋草祛風除濕、舒筋活絡，地龍清熱通絡，大黃逐瘀通經、瀉熱通腸，甘草補氣安神、緩急止痛。臨床根據實際病情，失眠嚴重加酸棗仁、百合清心安神助眠，頭痛眩暈加天麻、鉤藤平肝熄風、補益肝腎，倦怠乏力加黃芪、丹參補氣固表、養血安神。

祛風解郁湯聯合帕羅西汀治療卒中后抑郁可提高治療效果。