PICC的臨床干預進展

天津市黃河醫院腫瘤二科 （天津 300110）

內容提要：本文旨在介紹經外周置入中心靜脈導管（PICC)的臨床干預進展。從PICC的歷史著手，簡要闡述了PICC的尖端定位技術、置管方法并發癥及其防治。相比于中心靜脈導管（CVC）而言，PICC的優勢更加顯著，操作性及安全性更高，能有效減少患者的治療成本。

從外周靜脈穿刺插管，導管尖端位于上腔靜脈的導管稱之為經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）。PICC在國外主要應用于需要中長期接受家庭護理或特別監護的患者中，經90年代引入中國后被廣泛應用于術后腸外營養、早產兒營養通路的建立、腫瘤化療等方面。隨著近年來現代科技的不斷發展逐漸出現尖端定位技術，該技術的應用有利于減少感染、血栓、導管異位等并發癥的發生率。本文主要對PICC的臨床干預進展進行綜述。

1.PICC尖端定位技術

1.1 腔內心電圖技術

該技術主要應用于檢查心房內心電圖的變化，即可以根據心電圖P波段的變化準確確定導管的尖端位置，從而確保導管放置準確[1]。腔內心電圖（Electrocardipgraph，ECG）技術于19世紀40年代末在德國開發，其使用歷史在歐洲地區已有幾十年[2]。用于引導PICC置管的心電監護儀首先需要采用四肢導聯心電圖，通過酒精除脂后與相關聯的部位進行連接，從而得到體表心電圖波形[3]；其次，經過穿刺后將PICC導絲末端和心電圖機中的右上肢分別連接金屬夾的兩端，從而根據心電圖P波段的變化確定導管尖端位置。隨著P波段增高，則說明導管尖端逐漸深入上腔靜脈，當P波段最高時說明導管已接近右心房與上腔靜脈的交界處，需要持續送管直到導管進入右心房，其波段的變化為出現雙向或負向P波，則要將導管退出2～3cm且回退至最高P波點位，此時的導管尖端即為最優位置[4]。ECG技術的操作較為簡單，且具有精確度高的優勢，在使用過程中能有效避免X線給患者及醫護人員帶來的輻射傷害，但由于該技術的應用取決于心電圖中P波段的變化，因此使用范圍具有一定的局限性，如果要同時實現置入過程中和腔內尖端定位，必須要結合超聲導航技術[5]。

1.2 超聲

在一般情況下，在置管操作中最難的部位是上腔靜脈中兩條無名靜脈的匯合點以及鎖骨下靜脈、頸靜脈和無名靜脈的交界處，尤其是鎖骨下靜脈和頸靜脈的交匯處[6]。在這種情況下，可以使用超聲引導技術能夠提高可視化程度，技術人員能夠在可視的情況下掌握鎖骨下靜脈、頸靜脈和無名靜脈之間的連接關系，同時利用超聲引導技術實時調整導管的方向和位置，使其順利通過鎖骨下靜脈、頸靜脈和無名靜脈的交匯處[7]。在超聲引導技術的基礎上進行靜脈穿刺后置管，可以將心血管超聲探頭放在患者前胸上腔靜脈的體表位置，通過探頭位置的移動能夠觀察到PICC的導管走向及尖端位置，一旦出現異常就會實時提醒，并通過超聲引導技術調整導管的位置及方向[8]。在置管前利用超聲引導技術對患者進行評估能在一定程度上輔助醫護人員的工作，確定患者的血流與血管是否符合PICC置管要求，減少機械性靜脈炎等并發癥的發生率[9]。同時，該技術操作較為簡單，通過專業的技術培訓可有效讓醫護人員掌握其使用技術，完成置管，減少醫院對人力資源的投入，降低成本，且臨床效益較高，可在臨床廣泛應用。

2.PICC的置管方法

目前臨床上所應用的PICC導管的生產廠家多數為美國公司或德國公司，其類型有末端開口式、三向瓣膜式等。由于PICC導管屬于醫用設備，因此其材質都是由等級較高的硅膠材料制成，能夠最大限度地減少導管對患者血管的刺激性，保證導管生物組織的相容性，因此其不良反應較少，后期并發生的發生率也較低[10]。有相關研究表明[11]，PICC的置管方法多種多樣，其成功率最高的置管方法為穿刺貴要靜脈及肘正中靜脈，原因在于貴要靜脈走向直、管徑粗，當手臂與軀干呈垂直狀態時，其置管最為直接且最直；而肘正中靜脈較為粗直，且靜脈瓣較多，在最好的預期下，肘正中靜脈是匯入貴要靜脈而形成最直接的途徑。由于個體具有一定的差異，在美國的《輸液治療護理實踐標準》[12]中有規定：應當要根據患者的身體解剖位置，結合測量患者血管走行長度，根據患者的具體情況置放PICC導管。在治療開始前讓患者接受X線拍攝，醫護人員要準確記錄導管的尖端位置，如果導管的尖端位置不在上腔靜脈內，則應該采取相應的措施糾正其方位，只有在確定導管尖端具體位置后才能進行輸液治療，否則將會出現各種嚴重的并發癥[13]。

3.PICC的并發癥及其防治措施

PICC的并發癥主要有機械性靜脈炎、導管相關性血行感染等[14]。機械性靜脈炎的形成原因主要是反復穿刺、導管尖端不在中心靜脈、劇烈運動等，其防治措施為要加強醫護人員一次性穿刺技巧以及置管的準確率，避免由于反復穿刺形成機械性靜脈炎；導管相關性血行感染的形成原因主要是在進行PICC管道置入操作時可能存在著部分微生物進入管道，破壞人體皮膚這一天然屏障，從而給微生物、病原體自皮膚進入血液這一天然通道，從而導致感染，其防治措施為在穿刺之前利用抗生素對穿刺皮膚進行沖洗或在輸液期間定期使用抗生素和肝素鹽水進行沖管，能有效降低導管相關性血行感染[15]。

4.結束語

患者使用PICC進行長期輸液具有降低患者的痛苦、留置時間長、滿足患者需求、降低并發癥的發生率等優，能有效保護患者的外周靜脈，防止刺激性藥物對患者血管的傷害。對于需要長期進行輸液治療的患者，采用PICC置管是一個較好的選擇。