腎盂離斷成形術(shù)后不同引流方式對(duì)腎積水患兒腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及腎功能的影響

馮彩英，魯美蘇，史曉艷

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052)

小兒腎積水常見原因?yàn)橄忍煨阅I盂輸尿管連接部梗阻。比較典型的癥狀就是血尿、腹部包塊、尿路感染、腰腹部間歇性疼痛，偶爾會(huì)發(fā)生腎破裂。嚴(yán)重腎積水的患兒可能發(fā)展成尿毒癥[1]。目前醫(yī)治患兒腎積水的方法是在保留腎臟的基礎(chǔ)上，采用腎盂離斷成形術(shù)解除梗阻部位，重新縫合達(dá)到吻合口通暢，目的是糾正腎盂輸尿管連接部異常，使尿道及輸尿管恢復(fù)通暢，保護(hù)腎功能[2]。手術(shù)后主要的引流方法為硅膠外支架引流和雙J管引流兩種。雙J管同時(shí)具有支撐輸尿管和引流尿液的雙層功效，不影響患兒術(shù)后活動(dòng)度，通常在該手術(shù)術(shù)中使用。目前很少文章研究以上兩種引流方式的作用。本文以醫(yī)院收治的130例行腎盂離斷成形術(shù)的患兒為研究對(duì)象，目的是探究這兩種引流方法在該手術(shù)后的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2019年10月于本院行腎盂離斷成形術(shù)的130例患兒，按照術(shù)中放置引流管的方式分為A組與B組(各65例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合4級(jí)UPJO腎積水診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)具備手術(shù)指征者且行單側(cè)腎盂離斷成形術(shù)；(3)麻醉方法相同；(4)手術(shù)醫(yī)師相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在膀胱輸尿管反流；(2)伴有心、肺等嚴(yán)重疾病；(3)術(shù)前體溫異常。A組男性34例，女性31例；平均年齡(2.56±0.64)歲；左側(cè)梗阻者30例，右側(cè)梗阻者35例；腎盂分離(3.43±0.91)cm。B組男性33例，女性32例；平均年齡(2.63±0.54)歲；左側(cè)梗阻者31例，右側(cè)梗阻者34例；腎盂分離(3.50±0.87)cm。兩組基線資料均衡可比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均選擇合適的時(shí)間進(jìn)行腎盂離斷成形術(shù)。A組手術(shù)結(jié)束后運(yùn)用硅膠外支架進(jìn)行引流，將硅膠外支架放置于輸尿管遠(yuǎn)斷端，將輸尿管切口與腎盂切口進(jìn)行吻合，同時(shí)放置腎盂造瘺管引流腎臟尿液，必要時(shí)放置腎周引流管，縫合腹腔切口，采用無菌技術(shù)進(jìn)行包扎。術(shù)后靜滴抗生素預(yù)防術(shù)后感染，記錄尿量，術(shù)后各引流管拔管時(shí)間：腎盂14 d 左右；腎周2～3 d。硅膠外支架拔除時(shí)間：術(shù)后 7～10 d。B組術(shù)后應(yīng)用雙J管進(jìn)行引流。將腎盂輸尿管連接狹窄部離斷切除、成形、吻合，內(nèi)置合適型號(hào)雙J管于腎盂、輸尿管、膀胱內(nèi)作支架引流，安放腎周引流管，逐層縫合手術(shù)切口，無菌包扎。手術(shù)結(jié)束治療方式與A組相同。復(fù)查時(shí)間為術(shù)后 4～8周，復(fù)查正常后在膀胱鏡下拔除雙J 管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)采用彩色多普勒超聲檢測儀于手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月監(jiān)測RI、PS、ED值。(2)抽血檢測表示腎功能的各生化指標(biāo)BUN、Scr、β2-MG，檢測時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后 6 個(gè)月。(3)記錄兩組患兒的拔管時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前、后患腎血流動(dòng)力學(xué)比較 術(shù)前患腎血流動(dòng)力學(xué)各相關(guān)指標(biāo)在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，術(shù)后兩組RI顯著降低，ED、PS顯著升高(P<0.05)。術(shù)后ED、RI、PS在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 手術(shù)前、手術(shù)后6個(gè)月兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.2 患兒術(shù)前、術(shù)后腎功能比較 術(shù)前兩組腎功能相關(guān)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組β2-MG、Scr、BUN與術(shù)前相比均下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后β2-MG、Scr、BUN在兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 患兒腎功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組患兒圍術(shù)期的拔管、手術(shù)和住院時(shí)間的比較 與A組相比，B組手術(shù)時(shí)間無顯著性差異(P>0.05)，但住院時(shí)間減少，拔管時(shí)間延長，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 患兒圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 B組尿路支架管移位0例、尿漏1例、尿路感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.08%(2/65)；A組吻合口狹窄2例、支架管移位0例，尿路感染5例、尿漏1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.31%(8/65)；B組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于A組(P<0.05)。

3 討論

近年來對(duì)小兒腎盂離斷成形術(shù)后選擇什么樣的引流管及是否放置引流管的問題一直存有爭論。有專家認(rèn)為沒有引流尿液的必要性，更有專家認(rèn)為吻合口處放置跨吻合口支架不利于吻合口的愈合，可造成吻合口處發(fā)生炎癥反應(yīng)，周圍正常的實(shí)質(zhì)細(xì)胞不斷增生，進(jìn)而引起吻合口狹窄[4]。有學(xué)者認(rèn)為流動(dòng)的尿液起到了術(shù)后沖刷輸尿管的作用，進(jìn)而避免了手術(shù)后吻合口處狹窄的發(fā)生，所以沒必要進(jìn)行引流，吻合口也會(huì)自愈[5]。通過對(duì)術(shù)后放置引流管與不放置引流管的情況進(jìn)行對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)吻合口處放置支架管明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以減少住院時(shí)間，加快腎功能的恢復(fù)。迄今為止，使用哪種方式引流更好，大家還未達(dá)到共識(shí)，但是降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率是專家們的一致目標(biāo)[6]。

雙J管導(dǎo)管直徑大，材質(zhì)極柔軟光滑且具有彈性，有效繞開縫合線，從而使組織粘連現(xiàn)象減少。雙J管管壁上有許多側(cè)孔，其引流量大，一方面可以對(duì)腎盂進(jìn)行充分引流，消除了因輸尿管炎癥反應(yīng)，水腫造成的短暫梗阻現(xiàn)象，防止尿液外漏，有利于吻合口的恢復(fù)，降低了吻合口周圍組織瘢痕粘連發(fā)生率及吻合口處的感染率；另一方面對(duì)輸尿管起到支撐作用，防止輸尿管切口處窄小，造成梗阻。雙J管還可以免除腎造瘺，維持腎盂內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，使腎盂輸尿管擴(kuò)張性變大，減小了對(duì)周圍組織的刺激性，降低了局部反應(yīng)，對(duì)拔管后身體的康復(fù)非常有利[7]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后腎血流量及腎功能各指標(biāo)與術(shù)前相比均有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種引流方式對(duì)腎盂離斷成形術(shù)后患兒的腎血流量和腎功能的改善效果相當(dāng)。且B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，住院時(shí)間明顯短于A組，拔管時(shí)間比A組明顯延長，且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因：硅膠外支架管通向體外，容易導(dǎo)致細(xì)菌侵入體內(nèi)，引起逆行感染，同時(shí)切口感染的概率增加。雙J管因其具備內(nèi)部支撐和引流的雙重功效，促進(jìn)輸尿管黏膜組織的恢復(fù)，防止組織之間相互粘連，有效避免了吻合口處漏尿現(xiàn)象的發(fā)生，降低了輸尿管狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。因雙J管的放置時(shí)間比硅膠外支架管長，所以拔管時(shí)間延長[8]。

綜上所述，雙J管與硅膠外支架管兩種引流方式均能改善小兒腎積水術(shù)后腎功能及腎血流量水平，且效果相當(dāng)。雖然雙J管拔管時(shí)間較長，并且常需要膀胱鏡輔助下取出，但是使用雙J管引流方式明顯縮短了住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于硅膠外支架管引流術(shù)，雙J管可能更實(shí)用于小兒腎積水術(shù)后的引流。