在醫學留學生臨床見習中開展標準化病人組合式教學的探索與思考

蔡勁薇，梁 敏，鄺 建

（1.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021；2.廣東省人民醫院老年醫學研究所，廣東 廣州 510080）

隨著“一帶一路”倡議的提出和高等教育國際化程度的提高，我國已成為世界第三大留學生輸入國，其中來華醫學留學生數量增長最為迅速，在推進我國醫學高校教育國際化和教育品牌戰略建設、師資培養等方面發揮了積極作用。廣西醫科大學從2001年開始招收醫學留學生，進行全英文授課，因其區位優勢獨特、教學質量較好，現已成為西亞、東南亞各國醫學留學生的優先選擇之一。本文就醫學留學生臨床見習中開展標準化病人組合式教學時遇到的問題進行探索和思考。

1 醫學留學生臨床見習中的困境和教學現況

1.1 臨床見習中的困境

我校醫學留學生大多來自東南亞各國，語言基礎參差不齊、基礎知識較薄弱、自律性較差、思維活躍但偏于發散，全英文授課易使部分醫學留學生對中文學習產生惰性。同時受宗教信仰、文化習俗的影響和限制，醫學留學生臨床見習時查體參與度低，溝通能力弱，而現階段醫患關系緊張、病人維權意識強，對醫學留學生抱有警惕、排斥心理而拒絕配合診查的情況時有發生。因語言障礙，醫學留學生見習時依賴教師翻譯問診的現象較為普遍，無法形成獨立臨床思維。此外，能進行全英文授課的教師數量有限，師資不足。受上述因素影響，相當數量的醫學留學生在進入臨床見習后難以高質量地完成學習任務。如何有效開展醫學留學生臨床見習教學已是研究、改進高等醫學教育醫學留學生臨床教學現況的重中之重。

1.2 國內醫學留學生臨床見習教學現況

臨床見習是醫學生實現基礎理論向臨床實踐過渡，儲備臨床知識、提升思維分析能力的重要環節。當前國內各大醫學高校針對醫學留學生的臨床教學模式、技巧研究和評價方法仍處于探索階段，大多數院校以教師知識灌輸式的LBL（Lecture-Based Learning）教學模式為主，尚未形成系統、規范的醫學留學生臨床見習教學模式。

隨著教學理念轉變，當前推崇師生共同參與式教學。國內較為流行的參與式教學法有：CBL（Case-Based Learning）、PBL（Problem-BasedLearning）、TBL （Team-BasedLearning）、WST（W-eb-Supported Teaching）、三明治教學法、翻轉課堂教學法、角色扮演教學法以及標準化病人教學法等，在混合式、探究性、參與式學習等教學理論和實踐上相互重疊和延伸，主旨都是讓學習更加靈活自主、參與度更高，但目前尚未普及。

1.3 國外臨床見習教學方法介紹

1964年美國教育家Barrow率先提出了“醫學教育中的模擬病人”（Standardized Patients Or Simulated Patients，SP） 概念，指那些經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人實際臨床問題的正常人或病人，他們可以代替真實病人應用于臨床教學及考核，充當教師和評估者，以提高醫學教育水平[1]。1990年，Escovitz等報道了用高年級醫學生作為標準化病人（Student as Standardized Patient，SSP），對低年級醫學生進行教學考核，取得了良好的效果[2]。有40%以上的美國醫學院在藥學、護理學、牙科學等專業中積極采用SP教學，而且學生反饋SP教學模式比角色扮演教學法更有效[3]。

2 醫學留學生臨床見習教學方法的探索

2.1 組合式教學法的理念和探索

臨床醫學教育一方面強調分析和解決問題的能力，另一方面又依托深厚、系統、廣泛、完整的基礎理論知識。LBL是教師依據自己的專業知識和教學經驗，進行的條理化、系統化的講解式教學。優點是易于理解記憶，方便學生形成較為清晰的知識框架；缺點是學生參與度低，學習主動性差，容易產生依賴和倦怠心理。以學生為中心的參與式教學如SSP、PBL、CBL教學法等，具有學習靈活自主、參與度高，可充分調動學生積極性等優點。但需要學生積極配合，對學生自律性要求較高，且學生自學時掌握的知識點較零散，可能對疾病理論知識缺乏全面、系統、深入的認識，對臨床知識內部邏輯結構的整理和掌握度不夠，達不到LBL教學的深度和廣度。因此，LBL和參與式教學法各有優劣，任何單一教學法都存在局限性[4]，難以滿足實際臨床見習教學需要。應靈活選擇組合式教學法，如LBL+SP、LBL+CBL等，充分發揮其各自優勢，以實現整合運用、教學相長。借鑒國內外SP研究和應用經驗，探索在醫學留學生臨床見習教學中應用LBL+SSP的組合式教學模式，并評估醫學留學生對此教學模式的接受情況。

2.2 LBL+SSP組合式教學模式流程

LBL+SSP：教師課堂復習講解相關理論知識（30 min）→學生對SSP進行問診、查體（45 min）→教師圍繞疾病的鑒別及診斷、治療等，設計若干開放性問題，讓學生分小組，結合SSP問診、查體資料討論、總結、提出診療方案及依據（45 min）→各小組代表匯報討論結果（15 min）→小組間互相提問和辯論（30 min）→教師進行點評及總結（15 min）

2.3 醫學留學生接受度問卷調查結果

我們向2014級56名和2015級59名共計115名醫學留學生發放調查問卷115份，回收有效問卷101份（回收率為87.83%），調查來華醫學留學生對內科見習課中運用LBL+SSP教學的接受度及評價，結果見表1。

表1 醫學留學生接受度問卷調查結果

3 討論

3.1 LBL+SSP組合式教學模式實施關鍵

美國學者Talwalkar等[5]總結了有效實施教學法的幾大要素：（1）了解課程和學生特點，課程設計符合目標，包含教師、SSP、學生三者的自我評估、互評及反饋。（2）團隊編寫腳本，確保課程內容的準確性、社會心理細節的現實性、課程主題的相關性和多樣性。（3）具有情感挑戰性內容的劇本（如垂死的病人、嚴重的精神疾病病人）需要由受過專業訓練、經驗豐富的SSP來實施，規范工作時長，給其提供足夠的休息時間和情感反饋時間。（4）教學中先進技術的應用已越來越廣泛，如智能模型、虛擬現實技術與SSP一起應用于教學將有助于提高教學效果，但同時會增加成本，而且可能會分散學生注意力。（5）做好后勤工作。建立標準化教學流程可以為學生提供兼具功能性和穩定性的學習環境，所有細節和流程都需到位。（6）對SSP的培訓。腳本編寫者和SSP應一起進行現場培訓，培訓過程中鼓勵SSP多提問，以便其能更好地理解案例特點，包括醫療細節以及疾病發生的個人和情感背景，優化現實教學情境。討論教學過程中可能出現的問題，如SSP是否應該對開放式和封閉式問題做出不同回應？如果一個學生沒有意識到情緒暗示，SSP應該怎么做？（7）授課教師應完成關于課程結構、內容和改進的培訓。在教學開始前召開小組培訓會議，鼓勵有經驗的SSP分享工作技巧。（8）限定教學小組規模，引導小組成員全程參與，以便使共享信息多樣化，將新內容整合到現有知識中。（9）運用限時對話。在不影響教學流暢度的情況下對學生與SSP的交流進行限時，暫停時學生可以進行組內討論、回顧、反饋或尋求指導。（10）充足的總結討論和匯報時間對于鞏固學習效果至關重要，利用有效策略鼓勵所有小組成員參與匯報。討論可以從學生和SSP的自我評價開始，強化反饋，教師記錄并逐一點評每位成員表現，予以恰當指導，指出課后需要反思練習的內容。（11）對案例、腳本、SSP與教師進行評估。課程評估是SSP教學法能夠反復運行的關鍵。教師必須定期回顧案例腳本、流程表、學生、SSP的情況，發現問題及時進行調整。事后評估有助于提高SSP和教師的指導技巧。（12）創建SSP社群。SSP的動力和滿意度來源于對社會、醫學教育的貢獻感和所獲得的尊重與贊賞，應鼓勵SSP與教師、教學管理者定期舉辦專業研討會和社交活動，鼓勵SSP參與并發言。在SSP社群如微信、QQ工作群中定期分享教學新方法、新技巧，用年度績效獎勵等方法激勵SSP保持參與熱情。（13）合理分配教師講授（LBL）時長和SSP實踐、病例總結及討論的時間，LBL建議控制在總課時的1/4或1/3以內。綜上所述，在開展LBL+SSP組合式教學模式時，需充分考慮學生、教師和SSP自身的優劣勢和需求，這樣才能最大限度地保證教學和評估效果。

3.2 組合式教學模式中SP的選擇及思考

標準化病人組合式教學成敗的關鍵在于SP招募及培訓的規范化和細節化、SP標準病例腳本的設計、細節準備和多樣化等，而目前實際開展的SP教學法中普遍存在SP扮演效果不理想、標準病例不足、病例腳本模式化等諸多問題。若留學生學習自律性不足、課前準備不充分，在臨床見習教學時SP教學法與傳統教學法相比并未獲得更多認同[6]。本研究選用已完成臨床理論課學習的高年級醫學生進行短期集中培訓，可以更好地實現一些內科常見疾病的病史和癥狀模仿效果。而且充當標準化病人的醫學生通過標準化病人培訓，充當被檢者、評估者與反饋者，不僅可以從中產生強烈的責任感、貢獻感及熱情，也可以極大地促進自身臨床思維能力及技能的提高。當然SSP的人群選擇也可以有居民、病人[7]、英語專業學生[8]等多種選擇，關于哪一種人群更適合應用于留學生臨床見習，也有待進一步分組對比探討。本研究中，LBL+SSP教學模式組和普通教學法組（LBL組）留學生理論成績比較無顯著性差異，考慮與項目實施時間較短，尚未能有效反映教學效果有關。但LBL+SSP教學模式可使留學生免除因受語言、宗教信仰、文化差異影響而與真實病人面對時所產生的隔閡感，在進行臨床見習問診、查體等技能學習時可以更加自如。問卷調查結果也顯示留學生對此教學模式的認同度較高，值得進一步研究和推廣。

3.3 LBL+SSP組合式教學模式未來發展方向

受資金、人員限制及醫學專業性強等諸多因素影響，SSP招募及培訓十分不易，因此限制了該教學模式的實施和應用。目前國外已開始使用基于人工智能開發的虛擬標準化病人系統（Virtual Standardized Patient，VSP）來彌補這一缺陷，并在學生體驗同質性、可操作性、不受時間頻率限制、即時反饋、降低SSP和評分變異性、節約成本等方面具有諸多潛在優勢[9]。

綜上所述，LBL+SSP組合式教學模式在留學生中實施可以提高留學生的溝通技能和信心、增強人文倫理意識和移情共情能力，VSP的發展也會使未來的組合式教學模式擁有更好的應用前景和價值。