超聲評估甲狀腺癌頸部轉移淋巴結研究進展

天津市武清區中醫醫院超聲科 （天津 301700）

內容提要：甲狀腺癌是臨床上較為常見的一類頭頸部腫瘤，病理類型多樣，如乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓質癌或間變性甲狀腺癌。好發年齡在25～65歲，女性多于男性。甲狀腺癌遠處轉移不常見，但頸部區域淋巴結轉移較為多見，也是影響患者預后的重要因素。因此，術前有效評估頸部淋巴結轉移情況對手術方案的制定及預后評價至關重要。超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結評價具有無創、反復多次檢查、敏感性和特異性較高的優點。對近年來超聲評價甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的相關研究進行復習并總結，以期為臨床甲狀腺癌頸部淋巴結評價提供一定的參考。

甲狀腺結節臨床十分常見，但只有5%～10%是惡性的。甲狀腺結節良惡性這取決于性別、年齡和暴露于其他危險因素。一些超聲參數與惡性腫瘤的風險增加有關，但似乎沒有一個單獨的特征可以足夠可靠地診斷惡性腫瘤。甲狀腺超聲檢查是一種簡單、無創的檢查方法，與甲狀腺的大體表現有很強的相關性，被越來越多地用于鑒別具有較高惡性風險的結節。某些超聲特征的存在，如低回聲、微鈣化、不規則輪廓等增加了病變的惡性風險。相反，結節表現為良性超聲特征，如高回聲和混合海綿樣外觀，細胞學檢查一致，陰性預測值為96.6%。因此，重要的是要檢查所有結節性病變，并確定可疑病變，需要活檢，特別是在多結節腺體。在甲狀腺癌患者的隨訪中，即使PCI陰性且血清甲狀腺球蛋白（Tg）水平檢測不到，超聲檢查在鑒別可疑頸淋巴結方面也具有很高的敏感性。近年來，甲狀腺癌的發病率呈現出上升趨勢，尤其是乳頭狀癌[1]。甲狀腺乳頭狀癌生物學行為多為良性，但仍有部分患者就診時已經出現頸部淋巴結轉移。研究發現，甲狀腺乳頭狀癌發生淋巴結轉移后，對患者的整體生存率影響較小，但可能增加復發風險[2]。疾病復發后，不僅對患者的生存質量影響較大，同時可能出現再次手術創傷、手術難度增加、預后不良。由此可見，術前準確定位、定性對手術方案的選擇以及預后判斷非常重要[3,4]。研究發現，33%～39%臨床觸診陰性轉移性淋巴結（Metastatic Lymph Nodes，MLN）患者經術前超聲檢查可發現，診斷敏感度為51%～62%，特異度為79%～98%，整體水平偏低[5]。本文將分析超聲評估甲狀腺癌頸部MLN的臨床價值，綜述如下。

1.常規超聲評估甲狀腺癌頸部MLN

1.1 發生位置

MLN主要發生于中下頸部，包括中低位頸靜脈區、二腹肌下等。研究發現，Ⅲ區、Ⅳ區發生甲狀腺癌MLN的風險最高，而I區、V區相對少見[6]。一般情況下，甲狀腺癌MLN首先會向頸中央區轉移，隨后會擴散到頸側區。一項Meta分析結果顯示，與中央區淋巴結陰性患者相比，已發生轉移患者的頸側區淋巴結轉移風險更高[7]。盡管如此，淋巴結轉移的發生也可能出現跳躍，即越過中央區，直接轉移至頸側區，其中，甲狀腺上極癌灶具有較高的轉移至Ⅱ區、Ⅲ區傾向。

1.2 常規超聲影像特征

在臨床診斷時，依靠單一指標診斷的敏感度、特異度偏低，而聯合多種指標可提高診斷效果[8]。研究發現，淋巴結短徑增大、門結構消失在診斷MLN方面價值較高。也有報道指出，淋巴結微鈣化、囊變診斷MLN的敏感度偏低，但特異度高達100%[9]。此外，與非MLN相比，MLN病灶在數量、形狀、回聲、大小、皮質厚度、淋巴門回聲、鈣化、壞死、血流特征等方面均具有較大差異。彩色多普勒血流顯像（CDFI）檢查可顯示血流動力學變化、淋巴結內血流信號變化[10]。分析其原因，主要是由于甲狀腺癌發生淋巴結轉移時，需要輸入淋巴管，因此，可見皮質內形成轉移，并出現較多新生血管，分布不規則，粗細不均，因此，血流模式為邊緣型或混合型。當病灶浸潤至髓質時，可出現混合型血流信號。分析MLN的血流特征，其敏感度可達到86%，特異度可達到82%[11]。

2.超聲造影（CEUS）評估甲狀腺癌頸部MLN

一般情況下，非MLN病灶多為中央增強，且增強較為均勻[12]。而MLN首先為質區被膜下血管增強，隨后自外向內，且整體增強不均勻，部分病灶可見灌注缺損。有研究顯示，頸側區MLN特異性征象為灌注缺損、不均勻及向心性增強、混雜增強，其中，不均勻、向心性、混雜增強的特異性較高[13]。也有報道顯示，部分MLN病灶可見環狀強化邊緣，提示轉移性的特異度可達到99.4%。對于頸中央區淋巴結轉移的患者，其主要特征為高增強或等增強、不規則結節形態、峰值指數＞1、微鈣化，其中，高增強或等增強、微鈣化被認為是預測頸中央區淋巴結轉移的重要指征。在定量指標方面，一般認為平均強度/結節周圍腺體平均強度比值（MIR）評估淋巴結轉移具有更好的相關性。

3.彈性成像評估甲狀腺癌頸部MLN

彈性成像是一種超聲診斷新技術，可利用組織間彈性特征差異判斷病變情況。包括位移或應變彈性成像、剪切波彈性成像（SWE），前者可通過計算剪切波速度及彈性指數（EI），對組織硬度進行定量分析，而SWE則包括剪切波速度成像、點式剪切波彈性成像、瞬時彈性成像。甲狀腺乳頭狀癌評估主要應用前兩者[14,15]。與周圍肌肉相比，MLN硬度較高，而非MLN則質地較軟，因此，分析病灶的質地也有利于臨床診斷。有報道顯示，彈性成像診斷MLN的敏感度、準確度可達到83.3%、96.8%[16]。

4.展望

綜上所述，超聲在評估甲狀腺癌頸部MLN方面具有較高價值，通過分析病灶的影像特征，可得到較高的診斷準確率。同時，隨著超聲新技術的應用，也為頸部MLN的診斷、評估提供了新的手段，在手術方案制定、預后評估、危險分層方面均具有重要意義。