老年髖關節置換患者圍手術期快速康復護理流程優化應用效果

鄧珍良 殷玉蘭 蕭佩如 任紹東 袁麗娟 劉雪瓊 徐彩英

暨南大學附屬東莞市東部中心醫院骨科 523573

隨著老年髖部骨折發生率的逐年增加，人工髖關節置換術的數量也隨之增加［1］。人工髖關節置換術可以緩解關節疼痛、矯正畸形、恢復和改善關節的運動功能，是目前治療髖關節相關疾病的有效手段［2］。快速康復外科理念（fast-track surgery，FTS）是近年來被一些發達國家極力推廣并被引進國內的外科理念，在臨床日益被重視，于2018 年下半年起本院骨科已將FTS 引入到老年髖關節置換手術患者的治療和護理中，但在實施過程發現快速康復護理存在著流程不完善、無相關指引、無評判標準等缺陷，護士在落實快速康復護理措施時難度大、存在偏差，未能達到預期的目標。因此，完善優化老年髖關節置換患者快速康復護理流程，已成為決定患者術后是否能夠迅速恢復傷前生活水平的一個重要因素。現將此研究過程報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入排除標準 納入標準：⑴首次髖關節置換術患者；⑵年齡超過65 歲；⑶智力正常；⑷無先天性畸形或殘疾；⑸簽署知情同意書者。排除標準：⑴意識障礙；⑵合并其他危及生命的疾病，如肺部感染、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病等；⑶不配合本研究者。

1.2 臨床資料 選擇 2019 年 7 月 1 日至 2020 年 4 月30 日期間因髖關節病在本院骨科行髖關節置換術的患者40 例為觀察組，其中男21 例，女 19 例，年齡 65～91（73.40±2.36）歲；疾病類型：股骨粗隆間骨折20 例、股骨頸骨折16 例、重度骨性關節炎4 例。采用歷史對照研究方法，選擇2018 年 9 月 1 日至 2019 年 6 月 30 日因同類疾病在同病區行相同手術的患者40 例為對照組，其中男22 例，女18 例，年齡 65～90（73.07±2.27）歲；疾病類型：股骨粗隆間骨折21例、股骨頸骨折15例、重度骨性關節炎4例。兩組基線資料差異無統計學意義（均P＞0.05）。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 患者接受傳統的常規康復護理。

1.3.2 觀察組 實施康復護理流程優化，即在原有髖關節置換患者的流程基礎上對快速康復中飲食、疼痛控制、下床活動、功能鍛煉和出院指導各環節進行優化，制定出詳細可行的流程和量化活動指引，并制定老年髖關節置換術快速康復護理質量評價標準。具體措施如下。⑴科內建立統一的評估標準流程指引，完善圍手術期臨床評估。如在禁飲禁食、疼痛護理、圍手術期低體溫管理、術后留置管道等方面制定專科流程指引，用簡潔的文字和醒目圖標畫出流程，如：術前術后患者禁食評估流程圖、疼痛護理評估流程圖、圍手術期低體溫管理流程圖等，并將新的評估流程打印掛墻或張貼于治療本首頁，便于護士熟悉使用。⑵制訂飲食、疼痛控制、下床活動、功能鍛煉和出院指導各環節管理的實施標準指引，便于護士正確執行。組員們對各實施流程表的每個步驟均認可，然后確認步驟后可以正確地描述整個流程，以幫助護士對患者具體實施。如《飲食指引流程表》把常規禁食時間縮短，囑咐患者于術前4 h口服5%葡萄糖200 ml或脈動運動飲料250 ml，術后返回病房4 h 后開始口服溫開水或5%葡萄糖200 ml；《疼痛護理指引流程表》指明，術后根據疼痛評分給予超前鎮痛，可選用疼痛評估法（口訴言詞評分法、數字等級評定量表、面部表情測量圖）其中一種方法，動態修訂止痛計劃，自我調整自控泵的用量和注射速度，必要時配合口服用藥止痛；《肢體功能鍛煉指引流程表》中規定術后3 h內在床上活動，手術3 h后根據患者生命體征及傷口情況，在醫護人員協助下離床運動；《留置管道指引流程表》中制定管道留置時間，24 h 內拔除尿管、48 h 內拔引流管等。⑶制訂量化標準的肢體功能鍛煉項目，起樣板作用。手術前要求為：獨自完成床上大小便訓練2～4 次/d、擴胸運動 20 次/d、吹氣球 20 次/d、股四頭肌運動20次/d、踝泵運動20次/d、各足趾運動100次/d等；術后標準為：翻身，術后 2 h 開始，1 次/2 h；腓腸肌、股二頭肌、股四頭肌被動按摩，3～4 次/d，30～40 min/次；踝泵練習及股四頭肌等長收縮練習，3～4 次/d，30～40 min/次；屈髖伸膝和伸髖屈膝兩動作交替練習，2～3 次/d，15～20 min/次；借助助力器站立及行走以練習非負重運動，術后4～7 d開始，40～60 min/次，3～4 次/d；以后過渡到部分負重再到完全負重活動，循序漸進。⑷制訂老年髖關節置換術快速康復護理質量評價標準，完善快速康復護理管理制度。參照《常平醫院護理質量評價標準》《中國髖膝關節置換術加速康復圍術期管理策略專家共識》和《中國髖膝關節置換術加速康復圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》，制訂了《老年髖關節置換術快速康復護理質量評價標準》指導臨床實踐，將其制成表格，護士在上面進行記錄，達標者用（+）表示，不達標者用（-）表示，未達標者責任護士找出失效的原因，根據督導結果進行改進，如此循環，直到所有適用項目達標為止。

1.4 效果評價

1.41 焦慮評分 使《用醫院焦慮抑郁量表》（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）［3］測評 HAD 得分以了解患者的心理狀況。HAD 量表有7 項評定焦慮癥狀的內容和得分，量表采用四級評分（0～3 分），0～7 分為無癥狀；8～10 分為可疑存在；11～21 分為肯定存在；≥8 分為陽性。HAD具有良好的信度和效度。

1.4.2 疼痛評分 本研究選用數字分級法（NRS）評定量表［4］，用 0～10 代表不同程度的疼痛，0 分為無痛，10 分為無法耐受的劇烈疼痛。

1.4.3 引流管道和尿管停留時間、早期下床活動和術前禁食時間、住院天數和住院費用的統計 分別記錄兩組患者引流管道和尿管停留時間（無管道或無尿管者以“0”計算）、早期下床活動和術前禁食時間、住院天數和住院費用，然后統計每組患者的平均值。

1.4.4 Barthel 評分 在患者術后1 周采用Barthel 指數量表［5］對兩組患者自理能力如進食、洗澡、穿衣、如廁、平地行走等10 項日常活動項目的獨立程度打分。≤40 分，重度障礙；41～60分，中度障礙；61～100分，輕度障礙。

1.5 統計學處理 所得數據均采用SPSS20.0 統計學軟件進行分析，以（±s）表示本研究中符合正態分布的計量資料，用t檢驗，若P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 焦慮評分比較 觀察組HAD 得分明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 疼痛評分比較 觀察組術后疼痛評分較對照組明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 引流管道和尿管停留時間、早期下床活動和術前禁食時間、住院天數和住院費用比較 觀察組引流管道和尿管停留時間、早期下床活動和術前禁食時間、住院天數和住院費用均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.4 Barthel 評分比較 觀察組Barthel 評分明顯高于常規組（P＜0.05）。見表1。

表2 兩組焦慮、疼痛、自理能力比較（±s）

表2 兩組焦慮、疼痛、自理能力比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數40 40 HAD評分17.70±2.31 9.10±2.00 18.653＜0.001疼痛評分7.13±1.32 2.28±1.15 18.866＜0.001 Barthel評分45.83±5.69 75.18±7.97 16.630＜0.001

3 討 論

將優化的護理模式應用于髖關節置換老年患者圍手術期快速康復護理中，可減輕患者焦慮，控制患者疼痛，縮短引流管和尿管停留時間，縮短下床活動時間、術前禁食時間，加快術后患者自理能力恢復。最早由丹麥腹部外科醫生Wilmore DW 和KehletH［6］于2001年提出加速康復外科理念（ERAS），是對現有醫學的優化完善和補充，從根本上緩解患者的焦慮及痛苦，縮短住院時間。ERAS在外科圍手術期護理實踐中能有效減輕應激水平，減少術后并發癥、疼痛程度，加快患者康復，已有多篇文獻報道［7-10］。但骨科手術創傷較大，尤其是髖關節置換的老年患者，術后康復時間長，可能出現較多并發癥；因此，本研究集中在髖關節置換老年患者圍手術期的護理方面。李雁等［11］研究報道，依據老年患者的病情，采取適當的方式活動，但沒有對老年髖關節置換患者下床前進行相關指標的評估，也沒有下床的流程指引，突然下床會增加患者身體不適的風險，而且也缺乏量化功能鍛煉指標；郎秋梅［12］的報道中對患者由入院到出院的護理過程中采取快速康復護理，但快速康復護理方法無細化、欠具體，無服務過程的指引。本研究著重實施康復護理流程優化，通過簡潔的文字和醒目圖標畫出流程，如《疼痛護理指引流程表》中指出提前告知患者疼痛相關知識，對患者術后疼痛用數字分級法（NRS）評估，讓患者從0～10中選擇最合適的數字，確定患者疼痛指數后給予正確鎮痛，最大程度減輕患者疼痛，讓患者在無痛的情況下鍛煉。又如《首次下床活動流程表》中要求術后3 h 醫護人員協助患者在床沿坐10 min，無頭暈感覺，可扶起站立10 min，無不適感再使用助行器試行10 min，首次下地行走距離可依耐力而定。快速康復指南中提出措施之首要做好心理護理，解除患者顧慮。本課題嚴格按流程化和量化做指引，減輕患者的顧慮，講解快速康復中早期進食、早期活動、早期拔除引流管等措施的意義，使患者先知先覺，積極配合。制訂一系列量化標準的肢體功能鍛煉項目，可使措施系統而規范地進行，減少盲目性和隨意性。對照組患者僅依照常規而采取適當的活動指導，無指引流程、無評估指標，活動項目標準無量化、評價指標不統一。未能得到及時、系統、有效的康復指引的術后患者，錯過了最佳康復期，因而影響康復效果和自理能力恢復，甚至出現靜脈血栓形成的危險，增加心、肺、凝血、關節、切口、尿路等多器官系統的并發癥，延緩術后康復。如表1、表2所示，觀察組HAD評分、疼痛評分均較對照組低，引流管停留時間、尿管停留時間、早期下床活動時間、術前禁食時間等較對照組縮短。

表2 兩組引流管道和尿管停留時間、早期下床活動和術前禁食時間、住院天數和住院費用比較（±s）

表2 兩組引流管道和尿管停留時間、早期下床活動和術前禁食時間、住院天數和住院費用比較（±s）

組別對照組觀察組t值P值例數40 40引流管道（h）58.05±1.96 39.30±1.71 36.419＜0.001尿管停留（h）29.85±2.14 23.13±2.38 16.411＜0.001下床活動（h）11.20±2.13 7.53±1.58 9.270＜0.001禁食時間（h）10.05±1.66 6.70±1.62 9.377＜0.001住院天數（d）18.60±1.68 13.83±1.63 13.507＜0.001住院費用（元）31 475.46±643.67 22 978.60±1 237.81 9.250＜0.001

將更加優化的護理模式應用于髖關節置換老年患者圍手術期快速康復護理中，可縮短住院天數及降低住院費用，并加快術后患者自理能力恢復。ERAS 是指采用有循證醫學證據證明有效的圍手術期處理措施，降低手術創傷的應激反應，減少并發癥，提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的［13-15］。快速康復環境是一個團體協助性的工作環境，由護士、醫生、物理治療師等多學科人員共同合作，為患者提供綜合性的醫療服務。本課題完善了統一的評估標準，制定了專科流程指引和量化處理的護理措施，髖關節置換術后患者每天進行定量的恢復訓練，改變了傳統的康復訓練項目不確定、不規范、次數無具體要求、訓練時間不一的缺陷，做到定量、定時、有規律，不重復、不遺漏，促進術后患者正向發展，在患者術后1 周，采用Barthel指數量表對患者的自理能力進行測評，觀察組Barthel 評分顯著高于對照組。吳屹冰和魏鵬［16］研究指出，快速康復護理路徑實質是在循證護理的實踐中，對圍手術期患者進行一系列的優化護理，以降低手術患者生理及心理的創傷應激，使患者得到快速康復。人工關節置換術因為起效快、患者恢復快等特點在臨床上具有廣泛的應用，但人工關節置換術也存在手術創口大、術后感染、假體松動的風險［17］，若術后得不到安全和合理的護理干預，手術后患者恢復緩慢，極易影響手術效果，造成住院天數和住院費用增加。如表1、表2 所示，將更加優化的護理模式應用于髖關節置換老年患者圍手術期快速康復護理后，提供了快速康復環境，觀察組住院天數較對照組縮短，住院費用也降低，自理能力得到快速恢復。

綜上所述，將更加優化的護理模式應用于髖關節置換老年患者圍手術的快速康復護理中，進行有流程、有計劃的教育活動，可使患者和家屬更全面地掌握疾病的相關知識和訓練要領，激發患者主動參與，提高患者治療的信心。同時，課題小組開展廣泛的護士專業活動，組織全科護理人員進行快速康復理論學習和操作演練，使她們全面了解風險防范意識和評估準確性，嚴格按流程執行，規范、量化工作內容，提高工作質量，最終可減輕焦慮，控制疼痛，縮短引流管和尿管停留時間，縮短下床活動時間、術前禁食時間和住院天數，降低住院費用，并加快術后患者自理能力恢復，值得臨床推廣。