nCPAP和nBiPAP兩種無創輔助通氣在早產兒撤機后的應用效果

譚俊杰 曹鵬輝 曾海權 鐘斌 張美紅

1清遠市婦幼保健院兒科 511510；2廣州醫科大學研究生院 510180

新生兒呼吸窘迫綜合征（neonatal respiratory distress syndrome，NRDS）是由于肺泡表面活性物質（pulmonary surfactant，PS）缺乏引起的肺泡進行性萎陷所致，表現為出生后短時間內出現典型的呻吟樣呼吸、發紺、低氧血癥和/或二氧化碳潴留等臨床表現［1］。NRDS 具有病程進展快、病情嚴重、病死率高等特點，已成為超低出生體質量兒（extremely low birth weight infants，ELBWI）和極低出生體質量兒（very low birth weight infant，VLBWI）的主要死亡原因之一［2］。對于NRDS治療目標是避免過長時間機械通氣，減少呼吸機相關性肺損傷，盡可能減少早產兒支氣管肺發育不良（BPD）的發生。對于NRDS 撤離機械通氣后多數選擇經鼻持續氣道正壓通氣（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）［3］，但對于 VLBWI，尤其是 ELBWI 或者肺部疾病較重時，nCPAP 易引起腹脹或二氧化碳潴留等問題。隨著無創呼吸機的發展，鼻式雙水平正壓通氣（nasal bi-level positive airway pressure，nBiPAP）已廣泛應用［4］，其優勢在于每次呼吸時按預設時間給予壓力支持通氣和呼氣末正壓，可有效改善低氧血癥和高碳酸血癥。本研究擬比較nCPAP 和nBiPAP 對NRDS 撤離有創機械通氣后呼吸支持的效果，從而為NRDS 撤離有創機械通氣選擇較佳的呼吸策略。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017 年1 月至2020 年1 月在本院產科出生后診斷為NRDS患兒59例作為研究對象。納入標準［5］：⑴胎齡在28～32 周，日齡＜28 d；⑵符合《實用新生兒學》RDS 診斷標準，符合胸部X 線示Ⅲ～Ⅳ級NRDS 診斷標準，需有創機械通氣治療；⑶經治療后達到撤機標準，具有自主呼吸的早產兒。排除標準：⑴住院天數≤2周；⑵合并嚴重先天性心臟病、遺傳代謝性疾病、染色體異常以及其他系統畸形等嚴重疾病；⑶拔除氣管導管后無需無創呼吸機輔助通氣者；⑷住院期間放棄治療者。

按照隨機數字表法將其分為對照組31 例和試驗組28例。患兒家屬知情并均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 兩組患者均予一般基礎及護理治療，包括監測生命體征、保暖、保持呼吸道通暢、預防出血、靜脈營養、防治感染等，維持內環境平穩，維持血糖、血壓等基本生命體征平穩。

1.2.2 枸櫞酸咖啡因治療［6］兩組撤離有創機械通氣時均予枸櫞酸咖啡因興奮呼吸，首劑負荷量為20 mg/kg，維持量5～10 mg/（kg·d），連續監測5～7 d 無呼吸暫停可停藥。

1.2.3 呼吸支持治療

1.2.3.1 有創呼吸機撤機拔管時機［7］呼吸機參數達到以下的水平：SIMV 模式，吸入氧濃度（FiO2）35%以下，PIP 16 cmH2O（1 cmH2O=98 Pa），呼氣末壓（PEEP）4 cmH2O，呼吸頻率 30 次/min；HFOV 模式，MAP 10 cmH2O，FiO235%以下，振幅2.0；自主呼吸良好，口鼻腔分泌物少，血流動力學穩定，CRT＜2 s。

1.2.3.2 無創呼吸支持治療［8］對照組：采用nCPAP輔助通氣，應用費雪派克公司生產的Infant Flow System：初始設置參數，FiO2為 21%～40%，PEEP 設置為 4～6 cmH2O。試驗組：采用nBiPAP 輔助通氣，應用費雪派克公司生產的Infant Flow System：初始參數，FiO2為21%～40%，P 峰壓高值 5～8 cmH2O，P 峰壓低值 4～6 cmH2O，呼吸頻率 30～40 次/min。根據患兒的血氣分析、病情發展等情況隨時調整參數，均使患兒維持在呼吸平穩、無三凹征狀態。

1.2.3.3 撤除無創輔助通氣標準［1］⑴患兒臨床表現及胸片結果好轉，無呼吸暫停。⑵經皮血氧飽和度及血氣分析正常。⑶nCPAP參數：PEEP＜4 cmH2O，FiO2＜25%。nBiPAP參數：P峰壓高值＜5～8 cmH2O，P峰壓低值＜4 cmH2O，FiO2＜25%。

1.2.3.4 氣管插管應用機械通氣［9］當患兒符合以下任意一種情況：⑴在24 h 內出現6 次以上嚴重呼吸暫停；⑵調整升高呼吸機參數后，血氣分析結果仍然PaO2低于50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PaCO2高于60 mmHg；⑶嚴重的呼吸性酸中毒（pH＜7.2，PaCO2高于70 mmHg）⑷心動過緩（HR＜100 次/min），或者需要呼吸囊復蘇后心率才能升高者。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患兒拔管7 d 內撤機成功率。⑵撤機后比較兩組患兒治療 2、12、24、48 h 后 PaO2及PaCO2變化；⑶無創輔助通氣時間、吸氧時間、住院總時間、病死率。⑷比較兩組并發癥發生率：鼻損傷、顱內出血、氣胸、肺出血、早產兒視網膜病變（ROP）、新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）、早產兒支氣管肺發育不良（BPD）、動脈導管未閉（PDA）、新生兒持續肺動脈高壓（PPHN）等。

1.4 統計學方法 采用軟件SPSS 20.0 進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（ˉx±s）表示。組間計量資料比較采用t檢驗。分類變量資料比較采用卡方檢驗。多因素采用logistic回歸分析。P＜0.05說明差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 兩組患兒性別、出生胎齡、出生體質量、生產方式、出生時Apgar 評分、產前使用激素、PS 使用等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 兩組患兒7 d 內撤機成功率比較 對照組：拔管 7 d 內有 22 例成功撤機，撤機成功率71.0%（22/31），9例再次插管。試驗組：拔管7 d 內有26 例成功撤機，撤機成功率92.9%（26/28），2例再次插管。試驗組撤離呼吸機成功率高于對照組，差異具有統計學意義（χ2=4.64，P=0.031）。

2.3 兩組患兒撤機失敗的logistic 多因素回歸分析結果 新生兒敗血癥、多重耐藥菌感染、顱內感染、機械輔助通氣＞7 d 是早產兒機械通氣撤機失敗的獨立危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒撤機失敗的logistic多因素回歸分析

2.4 撤機后PaO2及PaCO2水平變化情況 入組2 h時，兩組PaO2及PaCO2差異無統計學意義（均P＞0.05）。經過治療12、24、48 h，兩組PaO2均升高，但組間差異無統計學意義（均P＞0.05）。試驗組PaCO2降低較對照組更明顯，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒PaO2及PaCO2變化情況比較（±s，mmHg）

表3 兩組患兒PaO2及PaCO2變化情況比較（±s，mmHg）

組別對照組試驗組t值P值通氣2 h PaO2 63.53±3.26 62.95±3.13 0.695 0.489 PaCO2 45.71±3.88 44.29±3.57 1.458 0.150通氣12 h PaO2 66.47±4.15 67.82±4.36 1.218 0.228 PaCO2 51.08±4.34 45.16±3.89 5.494＜0.001通氣24 h PaO2 68.52±4.89 69.56±4.72 0.829 0.410 PaCO2 52.34±4.69 46.38±4.13 5.156 0.010通氣48 h PaO2 71.26±5.27 73.75±5.51 1.774 0.081 PaCO2 51.12±4.25 45.87±3.62 5.080 0.010

2.5 兩組通氣時間及并發癥比較 兩組住院期間無創輔助通氣時間、吸氧時間、住院總時間、病死率差異無統計學意義（均P＞0.05）。兩組鼻損傷、顱內出血、氣胸、肺出血、ROP、NEC、BPD、PDA、PPHN發生率比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 兩組通氣時間及并發癥比較[n(%)]

3 討 論

隨著生殖輔助技術的進步，VLBWI、ELBWI及未成熟兒發病率逐漸增加，NRDS 發病率也逐年增加。國內多中心NICU 報道，在 2016—2019 年間 607 例 ELBWI，其主要死亡原因仍然是NRDS，占43.5%［10］。因此，對于提高NRDS的診治水平已成為目前NICU 的關鍵問題。本研究nBiPAP 能提供2 個不同水平的壓力，隨著患兒自主呼吸提供可變氣流，能夠改變患兒的功能殘氣量，降低呼吸做工，可使不穩定的肺泡擴張并避免肺泡塌陷，增加呼氣末肺容量，提供更好的氧合及通氣效果，從而減少呼吸窘迫及呼吸衰竭的發生。

本研究顯示，試驗組拔管7 d內撤機成功率明顯高于對照組，此結論與國內外臨床結果一致。張俊亮等［7］報道，nBiPAP 作為預防胎齡小于32 周的NRDS 患兒撤機失敗的效應優于nCPAP，且安全性高。趙小朋等［8］報道，nBiPAP能應用相對較低的氧濃度維持合適穩定的經皮血氧飽和度，且可作為nCPAP 失敗后的呼吸營救策略之一。Ishihara C等［11］報道，nBiPAP 組在 48 h 早產兒呼吸暫停事件數明顯低于nCPAP 組［（5.2±6.5）比（10.3±10.9），P=0.002］，nBiPAP 組拔管成功率高于nCPAP 組［92.4%（61/66）比80.3%（53/66），P=0.074］。 Rong ZH 等［12］報 道 住 院 26～32 周 nCPAP 和nBiPAP 治療組，隊列研究發現nBiPAP 組插管率低于nCPAP 組［13%（12/94）比31%（23/74），P＜0.01］。George L等［13］報道 1 例胎齡 26 周、體質量 670 g 伴有唇裂的早產兒，在HFOV 加PS 治療后拔除導管，改予nBiPAP 治療，而不使用nCPAP，主要因為nCPAP有效性取決于其回路的密封性。

另外，兩組患兒撤機失敗的logistic 多因素回歸分析結果顯示：新生兒敗血癥、多重耐藥菌感染、顱內感染、機械輔助通氣＞7 d 是早產兒機械通氣撤機失敗的獨立危險因素。本研究撤機失敗具體臨床表現為頑固性呼吸暫停，其中對照組表現為低氧血癥伴嚴重呼吸性酸中毒，提示nCPAP 通氣效果可能比不上nBiPAP。同時，nCPAP 在ELBWI 和VLBWI的應用也存在較大的局限性，如鼻塞容易脫出鼻腔，難以保障呼吸管道回路的密閉性，二氧化碳潴留難以糾正，呼吸末正壓過高可能出現氣漏、氣胸等并發癥［14］。本研究發現，經過無創輔助通氣治療12、24、48 h 后，試驗組PaCO2降低較對照組更明顯，因為nBiPAP 能更好地改善肺部順應性及氧合指數，這和nBiPAP 設計機理是在nCPAP 的基礎上設定了上限壓力峰壓，該壓力可傳輸至下呼吸道，增加肺部潮氣量和每分鐘通氣量，促進CO2排出，從而更好地改善機體氧合，避免嚴重呼吸性酸中毒，降低呼吸中樞麻痹發生率，從而減少再次氣管插管的概率，與國外學者研究一致［4，10-11］。

在療程方面，兩組患兒住院期間無創輔助通氣時間、吸氧時間、總住院時間、病死率差異無統計學意義，考慮的原因為兩組患兒上機和撤機時病情無明顯差別，另外兩組都使用枸櫞酸咖啡因治療，咖啡因可以興奮新生兒呼吸中樞，增強對CO2的敏感性，還可以刺激膈肌收縮，避免膈肌出現疲勞［15］。在安全性方面，兩組鼻損傷、顱內出血、氣胸、肺出血、ROP、NEC、BPD、PDA、PPHN 等并發癥發生率差異無統計學意義，這可能與治療過程中呼吸治療規范化和護理集約化有關的。

綜上所述，nBiPAP 可為NRDS 早產兒撤機后提供良好的呼吸策略方案，有利于提高患兒撤機成功率，有效控制PaCO2，與此同時，預防及控制感染也是非常重要的。但由于本研究研究中心單一，樣本量較小，故此結論有待多中心、大樣本研究進一步證實。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。