醒腦開竅針法聯合體外沖擊波治療對腦卒中后肩手綜合征的康復效果

曹建平 蔡禮松 戴方瑜

[摘要] 目的 觀察醒腦開竅針法聯合體外沖擊波治療對腦卒中后肩手綜合征的康復效果。 方法 選擇2017年7月至2019年6月于浙江省舟山醫院康復醫學科腦卒中存在肩手綜合征功能障礙的56例患者，采用隨機對照法以入院先后順序隨機分為對照組和治療組。每組各28例。在常規藥物、康復治療基礎上，對照組給予單純醒腦開竅針刺法治療，治療組給予醒腦開竅針刺法結合體外沖擊波治療。根據上肢Fugl-Meyer運動功能評分法（FMA）、視覺模擬評分法（VAS）、療效標準等指標評價兩組患者臨床療效，觀察治療4周后患者肩手綜合征功能障礙的改善情況。結果 治療后治療組FMA評分較治療前明顯升高（P<0.05），對照組治療前后FMA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療前兩組患者FMA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后治療組FMA評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療后兩組VAS評分均較治療前明顯降低（P<0.05），治療組VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組總有效率為89.29%，明顯高于對照組的64.29%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 醒腦開竅針法聯合體外沖擊波治療對腦卒中后肩手綜合征的臨床療效優于單純給予醒腦開竅針刺治療。

[關鍵詞] 醒腦開竅針法;體外沖擊波;腦卒中;肩手綜合征

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Xingnao Kaiqiao Acupuncture combined with extracorporeal shock wave therapy on shoulder-hand syndrome after stroke. Methods Fifty-six stroke patients with shoulder and hand syndrome dysfunction in department of rehabilitation medicine of Zhoushan Hospital in Zhejiang Province from July 2017 to June 2019 were selected and randomly divided into the control group and the treatment group in the order of admission， with 28 cases in each group. On the basis of conventional medicine and rehabilitation treatment， the control group was given Xingnao Kaiqiao Acupuncture treatment alone， and the treatment group was given Xingnao Kaiqiao Acupuncture treatment combined with extracorporeal shock wave treatment. The clinical efficacy between the two groups was evaluated according to the upper limb motor function Fugl-Meyer （FMA） score， visual comparison score （VAS）， efficacy criteria and other indicators. The improvement of patients with shoulder-hand syndrome dysfunction after 4 weeks of treatment was observed. Results The FMA score in the treatment group after treatment was higher that before treatment（P<0.05）， and there was no significant difference of the FMA score in the control group before and after treatment（P>0.05）. The FMA score in the treatment group was higher than that in the control group， with significant difference（P<0.05）. The VAS score between the two groups after treatment was significantly lower than that before treatment（P<0.05）， and the VAS in the treatment group was significantly lower than that in the control group， with significant difference（P<0.05）. The total effective rate in the treatment group was 89.29%， which was significantly higher than that of（64.29%） in the control group， with significant difference（P<0.05）.? Conclusion The clinical effect of Xingnao Kaiqiao Acupuncture combined with extracorporeal shock wave therapy on shoulder-hand syndrome after stroke is better than that of Xingnao Kaiqiao Acupuncture.

[Key words] Xingnao Kaiqiao Acupuncture;Extracorporeal shock wave;Stroke;Shoulder-hand syndrome

腦卒中又稱中風，是臨床最常見的腦血管疾病之一，常伴隨一側或雙側肢體活動障礙、認知障礙、吞咽困難、言語障礙、肩手綜合征等多種并發癥，該病的致殘率、致死率愈發增高，嚴重危及患者的日常生活功能與身心健康[1-2]。腦卒中后肩手綜合征是卒中后最常見并發癥之一，亦稱反射性交感神經營養不良，一般出現在腦卒中后的1～3個月內。該并發癥發生率較高，主要臨床表現為患側肩關節及手腕部疼痛，部分患者出現手腕部水腫，上肢功能活動受限，部分造成肩、手、腕、指的永久性畸形，是影響腦卒中后上肢功能恢復的重要原因，進而嚴重影響患者日常生活能力[3-4]。目前，對于該并發癥的治療主要是氣壓治療、運動療法（Bobath技術）和神經肌肉電刺激等療法，盡管部分患者上肢運動功能障礙得到一定程度的改善，但對其肩關節疼痛的減輕仍然不令人滿意。臨床報道顯示，針灸及體外沖擊波療法均能有效減輕肩手綜合征導致的疼痛[5-7]。本研究運用基于“醒腦開竅理論”針刺結合體外沖擊波治療腦卒中后肩手綜合征，通過對療效的評價探討對肩手綜合征功能障礙的改善更有效的治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2019年6月于浙江省舟山醫院康復醫學科住院部治療的56例腦卒中后存在肩手綜合征功能障礙的患者，同時研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有患者均簽署知情同意書。采用隨機對照法以入院先后順序隨機分為對照組和治療組，每組各28例。對照組男21例，女7例;年齡44～81歲，平均（63.82±10.35）歲;病程11～45 d，平均（28±10）d。治療組男19例，女9例;年齡48～81歲，平均（64.00±9.34）歲;病程13～41 d，平均（28±8）d。兩組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標準：腦卒中的診斷標準依據第四屆全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[8];所有患者均經CT或 MRI影像學檢查明確診斷。肩手綜合征的診斷及分期標準依據《腦卒中的康復評定與治療》[9]。

納入標準：腦卒中發生時間<3個月;生命體征平穩;年齡40～85 歲;知情并同意參加本研究;無影響康復訓練的并發癥。排除標準：相關疾病導致的肩周圍痛（如頸椎病、心臟病、肝膽疾病等）影像學檢查示存在肩關節脫位、腫瘤、結核等;不愿接受4周治療或存在嚴重認知功能障礙者;伴有嚴重的基礎疾病（如糖尿病、惡性高血壓等）[10]。

1.2 方法

兩組患者均給予常規的藥物治療（包括控制血壓、血糖穩定、調節肢體張力、營養神經細胞等），常規的康復治療（包括運動療法、作業治療、神經肌肉電刺激、氣壓治療等）。

1.2.1 對照組? 給予醒腦開竅理論針刺治療，具體選穴為取患側三陰交、人中、內關為主穴治療中風，以患肢下極泉、內關、外關為主穴治療肩手綜合征; 如肢體痙攣嚴重，可加取尺澤，皮溫降低及腫脹明顯者加溫灸法; 采用佳辰牌針灸針（江蘇吳江市佳辰針灸器械有限公司），規格0.3 mm ×40 mm;若取補法則刺三陰交穴，刺激強度以使下肢出現抽搐現象三次為準; 瀉法則刺下極泉穴，強度以使上肢出現抽搐現象三次為宜; 局部有酸脹感為宜，并行針讓針感向針刺周圍放射。留針25 min，每天針刺1次，7 d針刺5次，2周為1個療程，共2個療程。

1.2.2 治療組? 針灸治療方法同對照組，該組患者同時配合體外沖擊波治療。選用我院體外沖擊波治療儀治療（瑞士EMS公司，SWISS DOLORCLAST CLASSIC 產品）。患者取仰臥位，暴露患側肩部，選取治療部位以肩袖、肱二頭肌、肩胛骨等附近部位壓痛點為宜。然后做好標記，用耦合劑涂抹目標區域，對準目標區域分別從縱、橫方向進行沖擊波治療。壓力一般為1.5～2.0 bar，頻率設定為8～10 Hz，各個痛點擊次數為 2000 次，每周進行1次治療，共治療4 周。

1.3 觀察指標及評價標準

①功能評價。采用上肢Fugl-Meyer運動功能評分法（FMA）[11]評定，包括對患側上肢的協調性及速度、分離運動、各個關節的活動度、反射活動情況進行評估，一共有33 個小項，每項0～2分，單項如果不活動得0分，完成其中一部分得1分，完成得2分，共有66分。兩組測試由同一名主管技師完成評估。②患肢肩關節疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）[12]評定，應用一段長10 cm的直線，兩端分別表示“無痛”（0分）和“想象中劇烈疼痛”（10分）。患者依據自身感受程度，在直線上做標記，從“0分”端至標記處之間的距離即為評分分數。③療效判定標準[13]。顯效：患者不論是運動或是靜止狀態下肩關節周圍無明顯疼痛不適，患側上肢前屈、外展關節活動度>90°，背伸后中指尖可觸碰到第10胸椎棘突;有效：患側上肢在活動狀態時仍有輕微疼痛感，患側上肢前屈、外展關節活動度為75°～90°，同時背伸中指尖可觸碰到第1腰椎棘突;無效：治療前后癥狀與體征無明顯差異。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（x±s）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后FMA評分比較

治療組治療前后FMA評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），對照組治療前后比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療前兩組患者FMA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療后治療組FMA評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。

2.2 兩組治療前后VAS評分比較

治療前，兩組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的VAS評分均較治療前顯著降低（P<0.05），且治療后的治療組VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為89.29%，明顯低于對照組的64.29%，差異有統計學意義（χ2=4.909，P<0.05）。見表3。

3 討論

近年來，腦卒中在我國呈現出高發病率、高致殘率、高死亡率等一系列特點[14]，肩手綜合征是卒中后肢體功能障礙患者的最常見合并癥之一，發病率為 12.5%～61.0%[15-16]。臨床表現為患肢疼痛、關節腫脹、活動受限等，對于偏癱患者的功能恢復形成障礙，嚴重影響患者的日常生活質量。現代醫學對該病的發病機制研究尚未完全明確，多從交感神經系統功能障礙、神經源性炎癥反應、肩-手泵機制受損以及腦血管病后腕關節異常模式引起的血液回流受阻等機制考慮[17]。而這與中醫傳統理論有不謀而合之處。中醫傳統理論認為“不通則痛”，氣機瘀血阻滯引起關節痹阻， 經脈不通則痛。《金匱要略》有云：“血不利則為水”，氣機瘀血阻滯則引起四肢末節的水腫[18]。近些年來，針對腦卒中肩手綜合征治療方法較多，包括Bobath訓練、鏡像理論指導、間歇性氣壓治療、針刺、神經肌肉電刺激、中藥熏蒸等[19-22]，療效總體仍不令人滿意。因此，尋找良好的治療方案，對于肩手綜合征功能障礙的改善顯得尤為重要，對于減輕患者的殘疾程度，提高其日常生活質量具有重要意義。

筆者結合自身臨床經驗，傳承石學敏教授“調神止痛、經筋刺法”的學術思想，基于“醒腦開竅理論”對腦卒中后肩手綜合征進行針刺治療。大部分學者認為，該疾病受累關節大部分以手三陽經區域為主，其中手陽明大腸經經脈循行多血多氣，故針刺時多以手陽明大腸經穴為主，輔以手三陽經另兩支經穴。其中“手太陽之經，上繞肩胛引頸而痛”，結合現代醫學認為，小腸經的天容穴深層之處為交感神經干的頸上神經節，針刺此穴能有效改善上肢血管功能，結合循序漸進、持之以恒的運動康復訓練等，能夠抑制患側上肢屈肌痙攣程度，促進上肢靜脈回流，從而在一定程度上減輕手部的水腫，同時改善肩關節粘連情況及手腕部肌肉的萎縮，以達到“通則不痛”之目的[23]。體外沖擊波屬于張力波中的一種，原理是通過治療后，更多的P物質從相關組織所釋放，從而促進血管擴張和血液循環，產生鎮痛的效果。又有學者認為，體外沖擊波治療后，可以激發A&纖維及無髓鞘C纖維而產生鎮痛效果，類似一種“閘門機制”。同時可增加細胞膜的通透性，使膜極性發生變化，出現去極化抑制效果，從而產生鎮痛效應。肩手綜合征考慮為由神經交感營養不良引起，體外沖擊波的治療不僅能對患側上肢局部壓痛部位起到直接的鎮痛效果，而且可以促進血管擴張和血液循環。腦卒中后肩手綜合征患側上肢肩關節常常疼痛不適，因而引起上肢活動量減少，隨著時間往后推移，進一步引發骨質疏松。近年研究報道提示，體外沖擊波能夠明顯促進骨密度增生，其原理是大量血管生長因子生成，繼而能夠改善局部血液循環，提高病變相關區域的新陳代謝[24-27]。

綜上所述，醒腦開竅針法針刺治療腦卒中后肩手綜合征有效，結合體外沖擊波治療較單一的針刺治療效果更為優越，對提高腦卒后肩手綜合征患者上肢運動功能、減輕疼痛等方面具有顯著意義，從而為提高患者生存質量，回歸家庭及社會提供了堅實的保障。同時該聯合治療方案操作簡便、安全，值得臨床推廣及應用。

[參考文獻]

[1] 陳香妹.醒腦開竅針刺法聯合康復訓練治療腦卒中50例[J].中國中醫藥現代遠程教育，2016，14（21）：97-99.

[2] 于曉甜，曾繼紅.醒腦開竅針刺法治療腦卒中后動眼神經麻痹臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2015，21（8）：14-16.

[3] Yamanaka H，Yamanaka H. Relationship between cutaneous temperature and hand edema and allodynia after stroke：The etiology of shoulder-hand syndrome[J].Rinsho Shinkeigaku，2015，55（1）：1-7.

[4] 李唯溱，杜元灝， 韓月宇.醒腦開竅針法配合上肢關節圍刺治療肩手綜合征臨床觀察[J].中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（7）：981-982，989.

[5] 李進福，張楊.體外沖擊波治療肩手綜合征的療效觀察[J].中國康復，2016，31（4）：255-257.

[6] 何俊良.芒針透刺治療中風后肩手綜合征疼痛的臨床研究[D].合肥：安徽中醫藥大學，2015.

[7] 張璇，李志峰，劉園.針灸聯合體外沖擊波治療肩手綜合征的療效觀察[J].廣州中醫藥大學學報，2019，36（3）：376-379.

[8] 中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[9] 繆鴻石，朱鏞連.腦卒中的康復評定與治療[M].北京：華夏出版社，1996：149.

[10] 向珊.針灸聯合個性化運動康復處方對腦卒中后肩手綜合征自發性疼痛及上肢運動功能的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2018，16（6）：699-702.

[11] 李軍，張曉路.針刺、推拿聯合康復訓練對腦卒中后肩手綜合征患者肢體運動功能及生活質量的影響[J].健康養生，2016，25（26）：2913-2915.

[12] 田茂林，晏華，石筑.體外沖擊波結合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].中國婦幼健康研究，2017，28（S4）：485-486.

[13] 惲曉平.康復療法評定學[M].北京：華夏出版社，2008：342-345.

[14] 陳漢波，歐陽期望，張新斐.任務導向性訓練早期干預對腦卒中平衡功能的影響[J].按摩與康復醫學，2015，6（1）：74-76.

[15] 張璇，李志峰，劉園.針灸聯合體外沖擊波治療肩手綜合征的療效觀察[J].廣州中醫藥大學學報，2019，36（3）：80-83.

[16] Chalsen GG，Fitzpatrick KA，Navia RA，et al.Prevalence of the shoulder-hand pain syndrome in an in-patietn strokerehabilitation population：Aquantitative cross-sectional study[J].J Neurol Rehab，1987（1）：137-141.

[17] 王茂斌.腦卒中的康復醫療[M].北京：中國科學技術出版社，2006：353-354.

[18] 戴曉矞，杜元灝.針刺配合十宣放血治療卒中后肩手綜合征療效觀察[J].四川中醫， 2009，27（7）：113-114.

[19] Peng L，Zhang C，Zhou L，et al.Traditional manual acupuncture combined with rehabilitation therapy for shoulder hand syndrome after stroke within the Chinese healthcare system：A systematic review and meta-analysis[J].Clinical Rehabilitation，2018，32（4）：429-439.

[20] 王磊，彭金林，孫予祥.鏡像視覺反饋療法在復雜性區域疼痛綜合征Ⅰ型康復中的應用進展[J].中國康復理論與實踐，2018，222（5）：59-62.

[21] 商妙維，李濤.電針聯合隔姜艾灸治療缺血性腦卒中后肩手綜合征的療效及對CGRP、BK、SP水平的影響[J].河南中醫，2019，39（5）：770-773.

[22] 歐建林，郝赤子，陳芳婷，等.徒手淋巴引流結合肌內效貼治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期的短期療效觀察[J].中國康復，2019，34（5）：235-238.

[23] 張虎.中藥濕敷療法結合醒腦開竅針法治療腦卒中肩手綜合征療效觀察[J].四川中醫，2017，35（10）：160-163.

[24] 潘忠益，夏楊，尹晶，等.臭氧穴位注射結合體外沖擊波治療肩手綜合征的60例臨床療效觀察[J].按摩與康復醫學，2018，9（19）：19-21.

[25] 談雪梅，何俊，焦素芹，等.中藥熏蒸聯合沖擊波康復治療腦卒中后肩痛的效果[J].齊魯醫學雜志，2017，32（6）：692-696.

[26] 郭君怡，徐愛華，葉小聰，等.體外沖擊波聯合鏡像療法治療腦卒中后上肢痙攣的臨床療效[J].中華全科醫學，2019，17（12）：1989-1992，1997.

[27] 王璐怡，郄淑燕，王叢笑，等.體外沖擊波治療輔助核心肌群訓練在骨骼-肌肉疾病疼痛康復中的應用效果[J].中國醫學裝備， 2019，16（8）：75-79.

（收稿日期：2020-03-31）