上腹部16排螺旋CT平掃聯合MRCP檢查在診斷肝外膽管結石中的應用價值研究

文/王心怡

肝外膽管結石(extrahepatic bile duct stones，EBDS)在臨床工作中發病率較高，常伴有膽管梗阻，繼發感染，容易引起急性化膿性膽管炎，病情兇險，嚴重威脅患者生命[1]。經腹腔鏡膽總管切開加膽道鏡取石是目前臨床上使用較多的診斷和治療肝外膽管結石的方法，但其費用高，且為有創操作，風險也較高[2]。而上腹部16排螺旋CT電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)平掃及磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)檢查是目前臨床上最常用的無創檢查手段[3-6]。為探討上腹部16排螺旋CT平掃聯合MRCP檢查在診斷肝外膽管結石中的臨床應用價值，本研究對2017年1月至2019年5月間120例經腹腔鏡膽總管切開加膽道鏡取石證實的肝外膽管結石患者的影像資料進行回顧性分析，現報告如下：

表1 16排螺旋CT、MRCP及聯合檢測診斷肝外膽管結石的結果

表2 16排螺旋CT、MRCP及聯合檢測診斷肝外膽管結石的效能比較[n(%)]

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月-2019年5月間120例因劍突下、右上腹痛、寒戰、高熱、黃疸等癥狀入院的患者，初步診斷為疑似肝外膽管結石。其中男性51例，女性69例；年齡25-82歲，平均年齡(56.2±8.5)歲；病程為3個月-5年，平均病程為(1.8±0.9)年；結石最大徑≤0.5 cm22例，5-10mm41例，＞10mm57例。選擇40例同期因膽囊炎入院治療但無結石的患者為對照組。

1.2 納入及排除標準

納入標準：符合肝外膽管結石的影像學診斷標準；B超未能顯示肝外膽管結石，但臨床癥狀高度疑似；病歷及影像學資料完整者；無上腹部手術史；均先后行上腹部16排螺旋平掃及MRCP檢查。排除標準：排除妊娠期或哺乳期患者；排除嚴重的心、肝、肺、腎等器質性疾病患者；排除患有血液系統疾病患者。

1.3 檢查方法

1.3.1 上腹部16排螺旋平掃檢查

患者禁食至少6h，CT檢查前，飲用清水800ml。應用德國Siemens公司Perspective 16排螺旋CT，掃描電壓120 kV，掃描電流300 mA，矩陣512×512，螺距5mm，掃描層厚5mm，重建層厚1mm，患者取仰臥位，放松狀，雙臂置于頭后，掃描膈頂至肝下緣，對容積圖像進行冠狀位與矢狀位重建。肝外膽管結石CT診斷陽性表現：膽總管內發生圓形的高密度影，周邊呈水樣密度環繞，膽管結石上部膽管擴張，結石部位層面呈“半月”或“環靶”。

1.3.2 MRCP檢查

應用鑫高益公司Superscan 1.5T磁共振機，患者禁食至少4 h，采用T1WI雙回波GR序列(TR/TE=224ms/2.5ms)、T2WI SE序列(TR/TE=6667ms/107ms)和3D MRCP SE序列(TR/TE=5455ms/538ms)，采用呼吸門控監控與腹部8道線圈收集信號，對膽管行冠狀掃描，厚度1mm，FOV:380×380，矩陣:256×256，層數：100。肝外膽管結石MRCP診斷陽性表現：擴張膽總管下段呈現“杯口狀”低信號，周圍膽汁呈高信號環繞，結石較小為條狀或點狀，呈現“軌道征”，結石較大者呈“截斷型”。

1.3.3 手術確診

除對照組患者，對于上腹部16排螺旋平掃和MRCP均為陽性、上腹部16排螺旋平掃或MRCP陽性的患者均經腹腔鏡手術治療，如術中證實結石，行膽總管切開加膽道鏡取石治療。

1.4 觀察指標

記錄手術病理結果，即根據肝外膽管結石數目確定單發或多發，測量結石的最大徑為結石直徑，是否合并膽囊結石。以手術結果為金標準，比較兩種檢查方法及聯合檢測對肝外膽管結石的診斷價值，包括靈敏度[計算公式=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%]、特異度[計算公式=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%]、準確度[計算公式=(真陰性+真陽性)/總人數×100%]。聯合檢測時，當任何一種檢查顯示為陽性則聯合檢測的結論為結石陽性，均未顯示結石，則聯合檢測的結論為結石陰性。

1.5 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計數資料采用頻數和率表示，組間比較采用x2檢驗，P＜0.05為差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 手術病理結果

160例患者中，120例為肝外膽管結石，其中單發89例(74.16%)，多 發31例(25.83%)，直 徑 范 圍0.3～1.9cm，平 均(1.06±0.50)cm，合并膽囊結石10例(8.37%)，CT低密度影48例(40.00%)，CT高密度影72例(60.00%)；其余40例患者均為血管鈣化。上腹部16排螺旋CT平掃4例因存在肝外膽管的腫塊而誤診；MRCP2例誤診為膽道梗阻。

2.2 兩種檢查方法單獨檢測及聯合檢測的診斷價值

與上腹部16排螺旋CT平掃及MRCP檢查相比，上腹部16排螺旋CT平掃聯合MRCP檢查的靈敏度、準確度均較高(P＜0.05)，三種方法特異度比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1、表2。

3 討論

肝外膽管結石是肝膽外科常見疾病，其病情發展迅速，臨床表現為發熱、寒戰、梗阻性黃疸、絞痛等，不及時進行手術取出結石可危及患者生命。臨床常用的檢查方法為B超、MRI、CT及MRCP。其中B超常用于肝內肝管結石的診斷，且診斷的準確性高，但肝外膽管結石因受到腸氣的影響，MRI的檢查時間較長，還需要患者配合呼吸，尤其不適用于急腹癥的患者。因此如何通過術前檢查，結合快速的影像學輔助診斷，進行有效對手術方案選擇及評估預后意義重大。與B超、MRI相比，CT及MRCP在診斷肝外膽管結石因具有靈敏度較高及方便快捷等優勢而常用于肝外膽管結石等急腹癥檢查。

16排螺旋CT成像的原理在于人體的不同組織對X線的吸收與透過率不同，本文結果顯示上腹部16排螺旋CT平掃診斷肝外膽管結石的特異度較高，與文獻報道的81.50%-85.71%類似[7-8]，原因在于：（1）16排螺旋CT成像的操作便利，單次屏氣呼吸可完成腹部臟器的掃描；（2）層面的連續性有助于避免偽影，密度分辨率也較高，不僅顯示肝臟組織與血管等微細結構，還可顯示較小的結石，因此16排螺旋CT平掃能夠較好地應用于肝外膽管結石的初篩，進一步的研究也顯示，對臨床疑似肝外膽管結石B超未能顯示的情況，采用16排螺旋CT平掃有助于顯示膽管結石，滿足術前診斷和術后排查取石是否徹底的基本要求，拓寬了傳統診斷肝外膽管結石以B超為主的診斷手段[8-9]。另一方面，靈敏度、準確度較低，均低于69%，提示單純應用上腹部16排螺旋CT平掃診斷肝外膽管結石具有一定的局限性，與上腹部16排螺旋CT平掃47例漏診有關，漏診原因在于[9-11]：（1）肝外膽管結石多位于十二指腸壁內段或膽總管胰腺段，內段和腺段與周圍軟組織的16排螺旋CT密度相近，容易混淆；（2）上腹部16排螺旋CT平掃往往不能對膽管的全貌進行準確的顯示，尤其無膽總管擴張時，16排螺旋CT圖像難以辨認肝外膽管結石，膽汁水樣密度還可混淆無膽總管擴張時的肝外膽管結石的成像；（3）受限于16排螺旋CT掃描的層間距的影響，一旦病例的結石多為泥沙樣，且結石的最大直徑≤0.5cm，就增加了上腹部16排螺旋CT平掃的辨識難度。

MRCP檢查原理在于膽管內水分的分布不同而成像，液體相對靜止可表現為高信號，快速可表現為信號缺失，膽汁屬于相對靜止的液體，MRCP可清晰地顯示膽管系統形態結構，依據膽汁的充盈程度來判斷膽道結石的分布[12-13]，本文結果中MRCP檢查的特異度、準確度較高，與文獻報道的73%-99%相似[14-15]。

MRCP檢查存在漏診病例，可能原因有以下幾點：（1）漏診病例的結石多為泥沙樣，或結石的最大徑多為≤0.5cm，MRCP T2WI掃描膽汁信號較高，混淆或覆蓋了小結石信號，但T1WI檢出小結石概率明顯高于單純MRCP檢查，因此，從技術上，需要MRCP、T2WI結合T1WI提高小結石的檢出率；（2）小結石或薄片狀結石緊貼膽總管前后壁，容易誤認為容積效應而被忽視。同時還需看到，同樣是結石較小容易被漏診，但MRCP的漏診例數較上腹部16排螺旋CT平掃少，靈敏度、特異度、準確度相對較高，可見與上腹部16排螺旋CT平掃相比，MRCP檢查具有明顯的優勢，原因在于[13-17]：（1）MRCP可清晰顯示胰膽管系統整體結構，有利于整體觀察膽總管和胰管形態；（2）16排螺旋CT檢查結石多以結石密度進行判斷，不同成分組成的結石的CT的影像也不同，例如膽固醇結石可呈CT低密度影，色素類結石可呈CT高密度影，低密度影的結石與膽汁及周圍軟組織密度類似，因而被漏診。與16排螺旋CT不同，MRCP檢查與結石成分無關，所有的結石可表現出相對膽汁的低信號，即充盈缺損，盡管也有學者認為可結合軸位圖像適當地降低充盈缺損造成的漏診。

上腹部16排螺旋CT平掃及MRCP均有誤診的案例，上腹部16排螺旋CT平掃4例誤診的原因可能與肝外膽管的腫塊病灶有關，容易與結石相混合[18]，MRCP漏誤診原因可能與分容積效應、膽管內液體重疊有關[19]，上腹部16排螺旋CT平掃與MRCP兩者的誤診原因不同，因而聯合診斷有助于優勢互補，進一步降低誤診風險。本研究中，與上腹部16排螺旋CT平掃或MRCP檢查比較，上腹部16排螺旋CT平掃聯合MRCP檢查診斷肝外膽管結石的靈敏度、特異度、準確度均明顯增高，漏診率明顯降低，聯合診斷的效能與文獻報道的90.83%-94.67%類似[17-18]，說明在條件允許的情況下，臨床上可以選擇上腹部16排螺旋CT平掃聯合MRCP檢查來診斷肝外膽管結石，以期提高診斷效能。

對于上腹部16排螺旋CT平掃及MRCP檢查均漏診的肝外膽管結石患者，一般在給予保守治療但癥狀仍未改善的情況多見，此時再行門靜脈期MSCT掃描配合多平面重組、曲面重健、最大密度投影及最小密度投影，可清晰地顯示肝外膽管梗阻的原因是否與結石有關，當檢出結石后給予手術治療。

綜上所述，與上腹部16排螺旋CT平掃比較，MRCP檢查肝外膽管結石診斷效能較高，尤其是對較小結石的診斷。如條件允許，上腹部16排螺旋CT平掃聯合MRCP檢查可進一步降低漏診率，顯著提高肝外膽管結石的診斷效能，具有較高的臨床應用價值。