降階梯思維模式在急性顱腦損傷患者救治護理中的應用效果

文/李紅玲

急性顱腦損傷（Acute craniocerebral injury，ABI）是指由于外界暴力導致的顱腦組織損傷，通常多發于交通事故、摔傷等情況[1]。顱腦損傷通常伴隨其他身體損傷且合并較多的并發癥，可能會導致機體各項功能無法正常發揮死，亡率高。有效地進行急救，可挽救患者生命，改善預后，提升生活質量是急性顱腦損傷的救治重點[2]。降階梯思維的引入對急性顱腦損傷的急診救治具有積極的意義。其主要是指在急診臨床診斷及治療過程中，根據不同患者的疾病嚴重性不同進行分級鑒別，分為生命危險患者、潛在致命危險患者、暫無生命危險患者、普通急診患者、非急診患者，是根據患者不同的病情嚴重程度進行相應的救治以達到節省搶救時間，達到最佳搶救效果的一種思維方式。此思維方式的最終目的是在了解患者情況后能夠分清輕重緩急，以確保患者生命安全為中心從而達到最高效的救治[3]。本研究觀察分析了降階梯思維模式在急性顱腦損傷患者救治中的應用情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2019年12月于我院進行治療的急性顱腦損傷患者286例，按照隨機數字表方式分為對照組（n=143）及研究組（n=143），研究組男88例，女55例，平均年齡（43.56±3.77）歲，其中高處墜落傷45例，交通事故傷37例，硬物砸傷33例，毆打傷28例；對照組男87例，女56例，平均年齡（48.55±3.62）歲，其中高處墜落傷46例，交通事故傷36例，硬物砸傷35例，毆打傷26例；兩組患者年齡、性別、損傷類型等方面進行對比無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

（1）經臨床表現及影像學確診為急性顱腦損傷；（2）患者及其家屬知情同意且自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準

（1）存在嚴重肝、腎、心等重要臟器疾病；（2）本身患有嚴重腦部疾病；（3）合并精神疾病無法配合護理研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組

對照組患者入院后實施常規急救干預，用平車將患者送至搶救室，隨后建立靜脈通路、吸氧、心電監護，同時嚴密監測患者心率、脈搏、呼吸、皮膚顏色、血壓等，遵醫囑實施降顱壓治療。同時根據患者情況進行CT、MRI檢查，根據檢查結果進行針對性治療。

1.3.2 研究組

研究組引入了降階梯思維[4]。首先，從接診患者開始就應用降階梯思維對患者進行病情分級，從威脅患者生命的因素按高危、中危、低危的順序逐項評估，以便快速識別中重度急性顱腦損傷的患者和危及患者的首要問題，如大出血，并立即采取急救措施進行緊急處理或縮短患者急救時限。其次，運用降階梯思維對患者進行持續的評估、救治和護理。根據患者的病情分級將患者安置在不同的區域進行救治，集中人力資源和急救資源在進入紅區的急性顱腦損傷上。同時進一步了解患者傷情，包括受傷原因、部位、著力方式、受傷時間以及受傷后的意識變化、肢體活動狀況、以及是否伴隨有抽搐、嘔吐等癥狀，為顱腦損傷的判定提供依據。護理方面要建立可靠的靜脈通路，測量患者的生命體征、觀察瞳孔、意識，進行接診后第一次GCS評分，建立評估基線，危重者每15分鐘患者評估一次并如實記錄、保持呼吸到通暢。協助的醫生對患者進行體格檢查、氣管插管、止血包扎等處理。救治方面醫生要在對患者進行全面的評估后，從其傷情的危險性、急救措施、受傷原因等方面制定針對性的急救措施、救治方案。最重要的進行降階梯式急救干預[5]：第一，對于有致命危險因素存在的患者，需遵循“先救命后治病”的原則盡快實施搶救從而穩定患者生命體征，為搶救爭取時間。對于發生心搏停止或呼吸停止的患者需立即實施心肺復蘇；存在顱腦手術指征的患者立即做好術前準備、簽署手術同意書、送入手術室進行急診手術，如患者存在顱腦損傷導致的并發癥需根據情況組織相關專科會診，確保救治措施合理、恰當、有效。第二，對于暫無生命危險的患者，遵醫囑使用甘露醇、呋塞米等脫水藥物治療、氧療，采用氣管插管或氣管切開的方法保證患者呼吸道通暢；如患者病情較為穩定或家屬不同意手術的患者則遵醫囑進行保守治療，同時嚴密觀察其意識、呼吸、瞳孔等變化。第三，對于普通急診患者，頭部傷口進行清創縫合；腦脊液耳鼻漏、患者要絕對臥床休息、不得堵塞耳鼻漏液或漏血，確保引出通暢。如患者存在頭痛、嘔吐需盡快完成CT檢查明確是否存在遲發性血腫。第四，進行再評估：待患者病情平穩后還需進一步的全面檢測，以確定是否有發生其他并發癥的可能，同時保證基礎干預以及心理干預相關措施的落實，保證干預治療的及時有效性。第五，如實記錄患者救治的各時間點和GCS評分。

表1 兩組患者干預后預警時間、急診救治時間及GCS評分比較（±s）

表1 兩組患者干預后預警時間、急診救治時間及GCS評分比較（±s）

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表2 兩組患者生存率、住院前、后死亡率及總死亡率比較n(%)

表3 兩組患者滿意度比較n(%)

1.4 觀察指標

結合相關情況對以下指標進行判定：（1）觀察對比兩組患者干預后預警時間（患者在急診接診直至擬診斷為顱腦損傷的時間）、急診救治時間（急診接診直到收住專科病房治療的時間）；（2）存活預后結果：采用GCS(格拉斯哥昏迷指數，從睜眼反應、語言反應和肢體運動三個方面對患者進行評估)評分對患者到達急診科至出院期間的存活預后效果進行評價，總分為3-15分，存活預后效果與分數成正比；（3）急救效果：患者生存率、住院前、后死亡率及總死亡率；（4）滿意度：向患者及家屬發放本院自制的調查表，對急救、轉運過程，服務態度、醫療費用等進行滿意度評分，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意5個等級，總分100分，分數越高滿意度越高。滿意度=（總例數-不滿意例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采集數據輸入至SPSS19.0軟件處理分析，計數資料數據以百分數表示單位，組間比較采用卡方檢驗，量表評分等計量資料數據以（±s）表示單位，組內比較采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為比較有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預后預警時間、急診救治時間及GCS評分比較

如表1所示，研究組患者干預后預警時間、急診救治時間顯著低于對照組（P＜0.05），GCS評分顯著高于對照組（P＜0.05），以上組間比較具有統計學意義。

2.2 兩組患者生存率、住院前、后死亡率及總死亡率比較

如表2所示，研究組患者生存率為88.11%，顯著高于對照組的67.83%，死亡率為11.89%，顯著低于對照組的31.47%（P＜0.05），差異具有統計學意義。

2.3 兩組患者滿意度比較

如表3所示，研究組滿意率為93.71%顯著高于對照組的74.13%，組間比較差異顯著（P＜0.05），具有統計學意義。

3 討論

急性顱腦損傷一般是頭部外傷引起，如車禍、摔傷、重擊、撞擊等引起，顱腦損傷分為頭皮的損傷、顱骨的損傷和腦組織的損傷，三者可以并存[6]。急性顱腦損傷如果是單純的頭皮損傷和顱骨損傷，如頭皮裂傷、頭皮血腫、單純的顱骨骨折，經過積極治療后一般預后良好不會留有后遺癥[7]。而如果是腦損傷，如腦挫裂傷、顱內血腫等較為嚴重的損傷則可能會留有不同程度的后遺癥。更嚴重的如顱內血腫，如果血腫較大，可能會危及生命，必要時需考慮開顱手術清除血腫[8]。因損傷部位的特殊性，綜合臨床研究表明其具有較高的致殘率及致死率，給患者身心及家庭都會帶來極大的傷害。如何在短期內有效治療，避免并發癥的發生尤為重要。

降階梯思維以“先救命后治病”為基本指導原則，在臨床中對患者癥狀進行鑒別診斷時按照嚴重到一般的程度進行分類，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次進行鑒別。降階梯思維引入到急性腦損傷治療中分三個階段完成[9-10]。第一階段需要對患者病情進行全方位的評估，判定患者基本的情況為后續的治療奠定基礎，如手術方式的選擇等。此階段發生在患者接診后，需要及時快速地完成。第二階段，基于第一階段的評估對急救處理做出正確的評判。如是否需要轉運、是否需要進行手術等。第三階段也是本思維的核心，進行降階梯式急救干預。按照前兩個階段的評估及判斷將患者分為有致命危險因素存在的患者、暫無生命危險的患者、普通急診患者[11]。按照不同的危險級別依次進行急救治療，這樣在最短時間內可以有效搶救更多的生命，同時也關注到了患者的預后情況。在整體治療完成后還會進行再評估，結合患者全面檢測的結果來確定后續是否有并發癥等問題出現，有針對性地進行基礎干預以及心理干預，保證了整體治療的有效性[12]。此思維模式貫穿患者整個救治過程中，包括初始接診、分診、治療等。

綜合本研究結果可知，研究組患者干預后預警時間、急診救治時間顯著低于對照組，GCS評分顯著高于對照組。這是因為在實施降階梯思維后，進行有效的分類后可以合理利用現有的醫護資源，最大程度地提升了前期診斷時間，為后續的黃金救治搶下時間。同時研究組患者存活率顯著高于對照組，這與相應的就診及救治時間是相對應的，由于急性顱腦損傷的特殊性，時間便是救治的第一原則。在此基礎上，患者及家屬對于救治的滿意度就會大幅度提升。綜上可知，降階梯思維模式應用于急性顱腦損傷患者救治中不但可以提升降低患者預警及急診救治時間，提升急救效果，同時可以有效提升其預后效果及滿意度，具有積極的臨床意義，可大范圍推廣應用。但同時應看到其在實際操作中對醫護人員要求較高，需要醫護人員具備良好的理論素養，同時在進行階梯思維第一階段的診斷準確性要求極高，具有一定的挑戰性。